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增加對疾病的認知，避免誤診。

整理 | 小林

通信作者、審核專家|魯瑾

海軍軍醫大學第一附屬醫院內分泌科主任

在臨床實踐中，您是否曾遇到過這樣一類患者？他們的總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）以及游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平升高，然而總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）和促甲狀腺激素（TSH）卻完全正常。輔助檢查結果似乎指向甲狀腺功能亢進（甲亢），但患者卻并未表現出心悸、易怒、怕熱多汗、多食易饑、眼球突出或體重下降等典型臨床癥狀。在給予標準的抗甲狀腺藥物治療后，患者的甲狀腺激素水平依舊“不同尋常”，未能達到預期的治療效果。

針對此，您是否清楚這背后的原因？面對此類患者，您會選擇何種處理方式？接下來，讓我們一同剖析一則發表于《上海醫學》雜志的病例[1]，深入探究隱藏在這些異常表現背后的真相，解開這一臨床謎題。

以為是“甲亢”，結果只是虛晃一槍？

個人信息：患者男性，32歲，職業為室內設計師，未婚未育，居住于上海，無甲狀腺疾病家族史。

主訴：因“體檢發現甲狀腺功能異常”于海軍軍醫大學第一附屬醫院內分泌科門診就診。

既往診療史：2021年7月，患者于2021年7月體檢時發現FT4和T4水平升高，FT3、T3及TSH無明顯異常，無心悸、易怒、怕熱多汗、多食易饑、眼球突出或體重下降等甲狀腺功能亢進的典型癥狀。

初次門診檢查：甲狀腺功能檢查顯示FT4、T4升高，FT3輕度升高，T3、TSH無異常，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性。結合甲狀腺彩色多普勒超聲檢查示甲狀腺彌漫性病變。甲狀腺放射性核素掃描（ECT）所見符合甲狀腺功能亢進。

體格檢查：體溫36.6℃，脈率86次/分鐘，呼吸頻率18次/分鐘，血壓120/60mmHg。患者發育正常，營養良好，全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣；心率86次/分鐘，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音、心包摩擦音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；腹部柔軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及；甲狀腺質地軟，無腫大，無壓痛，未聞及血管雜音；無眼瞼水腫；雙手平舉細震顫陰性。

初步診斷：甲狀腺功能亢進。患者被給予甲巰咪唑2.5mg/d口服，6周后復查FT4、FT3、TSH較前無明顯改變，提示對抗甲狀腺藥物治療無效，再次入院就診。

基因測序撥開迷霧，真兇竟是ta！

患者復診后甲狀腺功能檢查及輔助檢查仍與前無明顯差異。為進一步明晰背后病因，患者及家屬進行了基因檢測。結果顯示，患者及其父親存在編碼白蛋白（ALB）基因7號外顯子c.737G>T（P.R246I）雜合突變，而其母親未發現基因突變（圖1-2）。這一結果提示家族性白蛋白異常性高甲狀腺素血癥（FDH）的可能性較大，由于FDH本身對甲狀腺功能無實質性影響，患者無需進一步治療，遂停用甲巰咪唑，未再出現甲狀腺功能亢進的臨床癥狀。

圖1：患者及其父母白蛋白基因桑格測序結果

圖2：家族性白蛋白異常性高甲狀腺素血癥患者家系圖

考慮到患者攝锝能力增強可能與橋本甲狀腺炎有關，橋本甲狀腺炎患者可能出現甲狀腺激素合成功能障礙，但攝锝功能正常或增強，出現甲狀腺激素水平下降與ECT攝锝增多的分離現象。因此，患者需長期隨訪FT3、FT4及TSH水平，并建議其雙親及父系直系親屬進行甲狀腺功能檢查及基因檢測以排查FDH。

精準識別FDH，避免誤診陷阱

FDH是高加索人群中最常見的遺傳性高甲狀腺素血癥，最早于1979年被報道。其發病機制在于ALB突變，導致白蛋白與T3或T4結合能力增強，引起T4或T3升高，但FT4、FT3、TSH正常（測定方法不同FT4、FT3可能會出現假性升高），甲狀腺功能無異常。

FDH的臨床表現和實驗室檢查結果因突變類型不同而有所差異，歸納如下：

表1 幾種常見突變類型及其特點

注：R246I為本文報道的新突變類型，其具體機制尚需進一步研究。

FDH患者由于白蛋白的干擾，免疫法測定可能導致FT4和FT3假性升高，必要時可通過平衡透析法直接測定。

FDH需與其他的異常T4結合蛋白和T4抵抗綜合征相鑒別，如甲狀腺激素抵抗綜合征（表現為T4、T3、FT4升高且TSH升高或正常）、T4結合球蛋白（TBG）或甲狀腺轉運蛋白（TTR）異常性高甲狀腺素血癥。由于該病例為男性，否認使用雌激素類藥物，且基因檢測明確突變為編碼白蛋白的ALB基因，故排除TBG及TTR異常性高甲狀腺素血癥。

FDH治療方面，無論T4水平升高多少倍，甲狀腺本身功能正常，所以無需抗甲狀腺治療。但由于患者通常無臨床癥狀，常因實驗室檢查異常、加上臨床醫師對此類疾病的認識不夠，易被誤診為甲狀腺功能亢進。通過本例案例，希望能夠幫助提高臨床醫生對FDH的認知，結合基因檢測進行精準診斷，避免誤診和不必要的治療。

注：以上內容改編自：何逸飛,李慧,魯瑾.ALB基因新突變致家族性白蛋白異常性高甲狀腺素血癥一例[J].上海醫學,2024,47(03):182-185.

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參考文獻：

[1].何逸飛,李慧,魯瑾.ALB基因新突變致家族性白蛋白異常性高甲狀腺素血癥一例[J].上海醫學,2024,47(03):182-185.

責任編輯丨小林

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