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眾所周知，黑色素瘤在病理形態學方面可謂“百變魔君”，其中促纖維組織增生型黑色素瘤（desmoplastic melanoma，DM）又因其組織學表現獨特而特別容易漏診。近日，紀念斯隆-凱特琳癌癥中心病理專家Busam在《Clin Dermatol》雜志撰文，詳盡介紹了該腫瘤的臨床及病理相關知識點。為幫助大家更好地了解相關信息，我們將該文要點編譯介紹如下。

01 定義

DM的定義是根據其顯微鏡下表現而來的：伴顯著膠原性間質的浸潤性(通常為無色素的梭形細胞)黑色素瘤。單純型的病例中，該黑色素瘤為是纖維化、富于間質的，且腫瘤細胞少；而混合型者并不總是細胞稀少，此時可能腫瘤的一部分細胞更多、更致密、和/或并不伴纖維性間質。

02 臨床表現

對于所有黑色素瘤來說，促纖維組織增生型者占比<4%。該腫瘤一般見于老年人長期日曬損傷的皮膚，尤其是白皮膚者；但可發生于任何部位、任何種族，甚至可以見于年輕人。兒童的DM一般與DNA修復缺陷(如著色性干皮病)有關。

如臨床在棕色斑塊內發現堅硬的丘疹或硬結時、尤其此前曾活檢診斷為惡性雀斑樣痣的情況下，則可懷疑DM。表面不伴色素沉著的情況下，臨床識別出DM還是很有挑戰性的。無色素性病例常被誤判為瘢痕、纖維瘤、囊腫。活檢時腫瘤一般已經深度浸潤。皮膚鏡檢出黑色素瘤相關的血管模式，可能會有助于考慮到DM。

DM不僅在臨床上比大多數經典黑色素瘤更難檢出，其臨床行為也有所不同：前者更容易出現真皮或皮下的持續性生長、局部復發率高，但轉移至局部淋巴結的幾率低，至少在單純型DM是這樣的。

03 組織病理學特征

DM的特征是伴纖維性間質的浸潤性黑色素瘤。纖維性間質一般是膠原性的，但偶見為纖維黏液樣。HE染色切片低倍鏡下，第一印象一般是彌漫性粉染的纖維性病變，提示可能是瘢痕或纖維瘤。高倍鏡下則有浸潤性的腫瘤細胞。單純型DM中，腫瘤細胞稀少，為散在的紡錘形纖維母細胞樣梭形細胞，散在于大量纖維性間質中。

約2/3的DM可見伴有原位黑色素瘤，后者一般為惡性雀斑樣痣型，但表淺播散或肢端黑色素瘤中的浸潤性腫瘤細胞也可呈促纖維組織增生特征。罕見情況下，DM會伴有痣。浸潤性DM一般為無色素性、梭形，但部分（混合型）病例中可能會有相當比例的上皮樣黑素細胞。（黑素細胞和/或巨噬細胞內的）黑色素顆粒也可見于真皮的表淺部分。

大多數DM病例中，確診時已侵犯深部的真皮網狀層、和/或皮下組織。切除時浸潤成分仍局限于真皮淺層的情況僅為罕見。這類表淺的腫瘤一般是原位黑色素瘤活檢或切除時意外發現。DM中一般常見神經周圍浸潤，尤其發生于頭頸部者。腫瘤周邊累及多個小神經分支時，這一現象稱為親神經性（neurotropism）。

單純型DM

單純型DM中，腫瘤細胞稀疏，也就是說黑素細胞的密度低、大量成分為膠原性間質。黑素細胞主要為散在的孤立性單位，伴纖維母細胞樣或神經瘤樣特征。上皮樣細胞并無簇狀表現或致密束狀結構。瘤細胞的形態學可相對溫和，但至少常見少數細胞核深染、拉長的黑素細胞。核分裂一般難以查見。淋巴細胞簇一般見于真皮網狀層的中部至深部、或皮下組織。

圖1.促纖維組織增生型黑色素瘤，單純型。(A)圖示真皮內和皮下有粉染的纖維性區域，伴簇狀淋巴細胞；(B)纖維母細胞樣梭形黑素細胞，散在于纖維性間質內，周邊有簇狀淋巴細胞。

混合型DM

混合型DM中，僅部分腫瘤有單純型DM的特征，而其他部分則并無相關特征。具體如經典的表淺播散型、或肢端型黑色素瘤中可能會有部分促纖維組織增生型浸潤性成分；還有一種情況是：其他方面均為單純型DM，但有一處或數處繼發性富于細胞的結節、或細胞豐富區域。

所謂的混合型DM也可用于細胞彌漫增多的梭形細胞型黑色素瘤伴少許間質促纖維組織的情況。其實這種情況更精確的名稱應為細胞密度高的DM，但從實際工作的角度可以將其歸為混合型DM。如果腫瘤細胞為致密束狀、或簇狀，但其間并無纖維性間質，則不能被歸為單純型DM。“單純型”的命名應限于間質均一、富于細胞的單純型黑色素瘤。

圖2.促纖維組織增生型黑色素瘤，混合型。(A)真皮和皮下組織中可見相當大范圍的無色素性、梭形細胞腫瘤；該腫瘤深部可見致密簇狀腫瘤細胞；(B)富于細胞的區域高倍鏡下可見非典型腫瘤細胞；此處未見間質的促纖維增生表現；(C)該腫瘤的另一部分，細胞密度較低，表現為纖維性間質內的單個腫瘤細胞和散在淋巴細胞。

混合型DM中，細胞密度較高，一般細胞核非典型程度更高。常見多形性上皮樣黑素細胞及核分裂。

04 免疫組化

S100P陽性，但不表達Melan-A/Mart1、酪氨酸酶、MiTF、HMB-45。如果腫瘤細胞表達后面這些標記，一般是表皮內的腫瘤細胞（原位黑色素瘤）和真皮淺層的個別浸潤性腫瘤細胞。S100P和/或SOX10對于DM和瘢痕、纖維瘤、梭形細胞癌、肉瘤的鑒別尤其重要。

混合型DM中，非纖維組織增生型腫瘤成分可能會表達Melan-A/Mart1、酪氨酸酶、MiTF、HMB-45，主要是呈上皮樣細胞形態的時候、罕見的未分化DM可能會不表達所有黑素細胞標記，包括SOX10或S100P，也可僅為極輕微的陽性。

05 分子特征

長期日曬損傷處皮膚的經典型DM以高突變負荷為特征，常見突變有NF1、TP53、NFκB抑制因子epsilon。發生于無顯著日光性彈力纖維變性的年輕患者的DM突變較少。DM一般并沒有BRAF V600E突變。但伴部分促纖維組織增生型的混合型表淺播散型黑色素瘤、或伴有痣的DM除外。部分伴促纖維組織增生的結節性黑色素瘤也可有NRAS突變。

相比混合型DM來說，單純型DM中的拷貝數異常更少見。拷貝數異常更多見于伴部分纖維組織增生的肢端黑色素瘤或黏膜黑色素瘤。因此，對于具體病例來說，目前可用于DM檢測的實用細胞遺傳學方法很少，因為其敏感性低。檢測敏感性方面的類似局限性也適用于當前的基因表達分析。(未完待續)點擊文末【閱讀原文】下載原文獻

參考文獻

Busam KJ. Desmoplastic melanoma. Clin Dermatol. Published online September 10, 2024.

doi:10.1016/j.clindermatol.2024.09.005

來源：華夏病理網

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