互聯網醫療納入醫保基金支付范圍，是不斷完善醫藥衛生體制和發展數字健康的必然要求，有利于推動優質醫療資源下沉和區域均衡布局。實踐中，互聯網醫療醫保基金支付仍然面臨真實性、合規性、有效性等問題，需要審計等部門予以關注，以推動醫保基金在互聯網醫療中安全高效運行，促進互聯網醫療實現規范化、高質量發展。

互聯網醫療醫保基金支付的真實性問題及審計對策

（一）問題表現

一是互聯網醫療醫保待遇享受者的身份更加難以核實。互聯網醫療的就醫購藥，只要在平臺或網站輸入身份、醫保卡等信息，就可享受醫保待遇。互聯網醫療平臺和藥品銷售網站不要求就診人或購藥人進行人臉識別、視頻通話等身份認證，只要所輸入的信息真實就可進入平臺的接診和售藥階段，對就診者和購藥者是否為醫保參保人、是否為復診患者也不會嚴格審核。例如，在某健康平臺購買醫保目錄下的處方藥，進入問診購藥環節后只需要簡單三步，就可成功購藥。整個過程平臺并未核實購藥人是否為醫保參保人，無法保證醫保基金支付的受益人就是參保人，更沒有強制采取人臉識別、身份證件掃描、已確診病癥的病歷上傳等措施，核實購藥人是否為復診患者。與線下診療相比，此種情況下醫保基金支付更加難以核實受益者是否為參保的復診患者。

二是互聯網醫療診療服務行為的真實性更加難以核實。線下醫療的窗口掛號、醫生看診、檢查化驗、開具處方、支付費用等就醫環節都會有人工審核、人臉識別等方式對患者身份進行核實，最大限度保證診療服務行為的真實性，確保醫保基金支付的對象是參保者真實需要的診療服務。互聯網醫療就診買藥的過程，并不是與患者面對面進行的，人臉識別等相關技術也未與互聯網醫療、醫保結算系統進行有效銜接。因此，互聯網醫療更容易出現虛假診治、虛開藥品、多購藥品、偽造票據等欺詐騙保行為，使醫保基金支付的診療服務并不一定是參保者的真實需求。線上購藥和復診的便利可能會誘使不法分子借用、租用、盜用他人醫保卡就診購藥后賣出獲利，造成醫保基金的錯誤支付和過度支付，降低了基金使用效益。比較典型的案例有重復享受待遇、超量開藥后轉賣藥品、虛假復診和購藥等非法騙取醫保基金的行為。國家醫保局曝光臺2022年第二期曝光典型案件顯示：浙江省某藥房員工利用本人及他人醫保卡或微信電子社保卡二維碼，虛假結算費用騙取醫保基金17.1萬元；北京市某藥店利用醫保電子憑證遠程刷卡購藥后賣出，騙取醫保基金24.1萬元；重慶市某藥房利用診所POS機將售出藥品納入醫保結算范圍，騙取醫保基金6.3萬元。

此外，由于互聯網醫療復診處方的藥量比線下醫療的處方藥量更大、有效 期更久，也會給不法分子騙取套取醫保基金帶來可乘之機。線下實體醫院一次開具的處方藥用量不超過7日，有效期最長為3天；互聯網醫療可以一次購買10日的處方藥，甚至可以使用幾個月前開具的處方。一些藥品網絡銷售平臺甚至還能給患者“按需開方”，即什么時候買藥什么時候開具處方。

三是診療數據接收不及時、不完整，增加了醫保基金支付的真實性風險。互聯網醫療平臺和實體醫院之間對患者醫療數據的接收存在時間差異或數據不完整，增加了基金支付運行的環節，會影響醫保基金支付的真實性。當前，大部分互聯網診療患者的醫療數據最終接收端為互聯網醫療平臺或者線下實體醫院，并非平臺的接診醫生。平臺醫生在接診的時候，患者的初診或以往病歷方面的數據，可能沒有從實體醫院上傳到互聯網醫療平臺，或者傳送不完整，會出現重復診察、虛開處方、重復開具處方等情況，導致醫保基金過度重復支付。另外，不法分子也可能會利用數據接收的時間差和數量差，在某個或多個互聯網醫療平臺重復就診、重復開處方購藥，騙取套取醫保基金。

由于線上騙保更加容易實現，加上監管力度不足，互聯網診療詐騙已經發展成為我國電信網絡詐騙高發多發領域 之一。例如，詐騙人員以某藥房為幌子，借某中醫的名義招募一些沒有中醫資質和中醫專業知識的人員進行集中培訓后成為業務員，冒充老中醫或者中醫助理。與此同時，詐騙人員還在互聯網醫療平臺大肆宣傳，吸引一些網上尋醫問診的潛在用戶。用戶添加詐騙人員微信告知病情癥狀后，“一線業務員”（類似銷售人員）便按照培訓的話術為用戶分析病情，找出病因，作出診斷，并承諾“親自配藥”確保一人一副處方，做到對癥治療，藥到病除，誘騙用戶高價購買無資質行醫人員隨意配置的“良方好藥”。用戶購買藥品后，“二線業務員”（類似售后客服）還會按期回訪，詢問藥效和服藥反應，增強用戶的就醫認同度和對藥品的信任度，以便誘騙用戶長期看診，繼續高價購買藥方藥品，實現不斷騙錢的不法目的。互聯網診療詐騙已經成為醫保基金支付的重大風險隱患之一。

（二）審計對策

審計互聯網醫療醫保基金支付的真實性問題，要重點關注互聯網醫療服務中的欺詐騙保行為。

第一，關注醫保部門的履職情況。審查醫保部門是否重點查處虛構身份、虛假診治、虛開藥品、多購藥品、偽造票據，以及多看病、多檢查等騙取套取醫保基金的行為；是否重點查處網絡藥店無資質售藥、違規促銷處方藥、不按處方售藥等行為。在定點醫療機構出現欺詐騙保的情形下，是否暫停其互聯網醫療服務的醫保支付或醫保直接結算的資格，是否暫停或取消網絡藥店銷售處方藥的資格。

第二，關注互聯網醫療平臺接診的真實性情況。患者方面，選擇幾家具有代表性的互聯網醫療平臺，抽查就診頻繁、支付醫療費用數額大、購藥數量多的患者，了解他們的身體狀況、就診購藥流程和就醫體驗，比對同種病癥的線下正常就診間隔時間、用藥量等，分析互聯網就診購藥的真實性和合理性。醫生方面，選擇互聯網醫療平臺上出診頻繁、接診較多的醫生，了解診療流程以判斷診療行為是否真實、開具處方是否合理等。醫院方面，選擇醫保支付金額較大、支付頻率較高的定點醫院，摸清定點醫院與互聯網醫療平臺之間的結算支付情況，是否符合合同約定，有無隨意支付、虛假支付等情況。藥店方面，選擇售藥數量和金額都比較大的藥店，梳理醫保支付的藥品費是否真實合理，有無虛購藥品、多購藥品、超醫保支付范圍等情況。

互聯網醫療醫保基金支付的合規性問題及審計對策

（一）問題表現

一是各地互聯網醫保支付范圍的政策差別大，醫保基金支付的合規性較難明確。當前，許多地方尚未建立或雖建立但并未不斷健全線上線下一體化的醫保基金支付體系，尚未建立互聯網醫療醫保支付目錄，增加了互聯網醫療醫保基金支付范圍的確定難度。部分互聯網診療服務是否納入醫保基金支付范圍，各地尚存在爭議，使得異地就醫的互聯網醫療醫保基金支付合規性面臨挑戰。雖然對互聯網醫療服務納入醫保基金支付范圍的探索已持續多年，各地也在不同程度上取得了成效。但從實際情況來看，仍然很難明確判定互聯網醫療哪些診察費和藥品費屬于醫保基金支付范圍。國家醫保局發布的文件明確規定，納入醫保基金支付范圍的是互聯網醫療復診發生的診察費和藥品費，但一些地方在進行醫保基金支付時仍很難判斷納入的醫療機構、病種、費用類別、診斷標準、藥品品種等是否確實符合條件，導致醫保基金支付問題存在線下線上不一致情況。例如，互聯網醫療服務中的醫事服務費用是否納入醫保基金支付范圍，各地分歧較大。大部分地區反對將互聯網醫事服務費納入醫保基金支付范圍，理由是在藥師或藥學技術人員對處方審核不到位的情況下，按就診者人頭收費可能會導致患者被動消費，還會對醫藥費用總支出和醫保基金總支出造成影響。再如，一些地方擅自將互聯網醫療的非常見病、多發病、危急重癥等首診，鎮靜劑、毒麻藥品等處方，也納入醫保基金支付范圍，突破了國家政策邊界。

二是現有的法律法規依據不充分或不符合實際情況，增加了互聯網醫療醫保基金支付合規性的不確定性。互聯網醫療醫保基金支付范圍的法律法規依據不充分或不符合當前的實際情況，也使各地確定醫保基金支付范圍比線下診療更具挑戰性，導致醫保基金支付范圍線下線上不一致，增加了互聯網醫療醫保基金支付的合規性難度。國家或省級層面針對互聯網醫保服務的政策文件，有的是疫情之前發布的，有的是疫情之初發布的，與當前的互聯網診療服務范圍、人們對互聯網診療的需求數量與質量等發展形勢明顯脫節。例如，國家醫保局2019年8月發布的《關于完善“互聯網 +”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》提出，將符合條件的互聯網醫療服務“臨時”納入醫保結算；2020年10月，國家醫保局發布的《關于積極推進“互聯網 +”醫療服務醫保支付工作的指導意見》提出，探索推進互聯網醫療服務復診處方流轉，將符合規定的診察費和藥品費納入醫保基金支付范圍；2021年4月，國務院發布的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》提出，探索將符合條件的互聯網醫療服務納入保障范圍。面對互聯網醫療行業自身的發展和人民群眾對互聯網醫療的高質量需求，這些政策中關于互聯網醫療醫保基金支付范圍的規定已不符合形勢發展需要。此種情況下，互聯網醫保基金支付范圍地區特色明顯。國家政策明確規定互聯網診療中只有復診發生的診察費和藥品費才能納入醫保基金支付范圍，并且要求線下線上實行一體化的醫保基金支付政策，但許多地區互聯網醫療醫保實時結算支付范圍不僅沒有嚴格按照復診診察費和藥品費落實，也未做到與線下醫療完全相同，尤其是異地就醫發生的互聯網醫療醫保基金支付范圍問題重重。例如，2021年4月，吉林省遼源市醫保局調查發現某老年康復醫院存在超范圍使用醫保基金線上支付限制用藥等問題，涉及金額105萬元。

（二）審計對策

審計互聯網醫療醫保基金支付的合規性問題，要重點關注醫療機構進入的條件，審查醫保經辦部門對醫療機構申請簽訂互聯網醫療服務醫保基金支付補充協議的審核情況。

第一，關注醫療機構納入互聯網醫療醫保基金支付補充協議的情況。審查醫療機構申請簽訂補充協議是否符合相關條件，揭示違規開展互聯網醫療服務，未建立國家統一醫保信息業務編碼，未建立診療項目、藥品等基礎信息數據庫，不能與醫保信息系統交換數據，不能結合全國統一醫保信息平臺進行醫保移動支付，不能提供發票或票據等，但醫保經辦部門卻將其納入互聯網醫療醫保基金支付范圍的典型問題。尤其要審查醫療機構是否能夠依托醫保電子憑證進行實名認證確保就診人身份真實，是否能夠完整保留保存電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，是否能夠核實患者的復診身份，信息系統是否區分常規的線下醫療業務和互聯網醫療業務等方面的申請條件。

第二，關注醫療機構退出互聯網醫療醫保基金支付補充協議的情況。重點審查獲得醫保基金支付的醫療機構是否已經退出醫保基金支付協議，退出的條件和程序是否符合規定。審查醫保經辦機構是否建立并不斷完善醫療機構退出機制，包括中止或解除納入醫保基金支付的補充協議，并嚴格運行退出機制。

互聯網醫療醫保基金支付的有效性問題及審計對策

（一）問題表現

一是互聯網醫療服務的非標性，使得醫保基金支付的有效性水平難以衡量。互聯網醫療服務的非標性，使得各診療服務項目的統一定價難，導致各統籌地區的醫保基金支付標準難以統一，很難判斷互聯網醫療醫保基金支付的有效性水平。互聯網醫療服務無法進行標準定價，是各地確定醫保基金合理支付比例的一大難題，成為醫保基金實現線上線下支付一體化的根本阻礙。線上診療增強了醫療服務的個性化特色，更加凸顯了互聯網醫療服務的異質性，難以按照一定的標準確定診療服務的價格，從而合理確定醫保基金支付比例。在線下診療時，醫院等級、醫生職稱、醫療設備水平、藥房配備的藥品等方面是可比的，診療服務具有一定程度的可比性，使得統一定價變得可行。但在互聯網醫療中，平臺醫生的職稱和所掛靠實體醫院的等級及其醫療設備先進性水平、網售藥品等之間，可能存在很大差別，導致各平臺互聯網醫療服務項目的成本和收益各不相同，每個互聯網醫療平臺會因醫生、提供服務的醫院等級及其設備先進性水平、網售藥品不同而收取不同價格的費用。目前，各地互聯網醫療服務價格由省醫保局設立，線下醫療機構延伸到線上的診療項目由市醫保局提交省醫保局審核確定價格。在醫保基金尚未完全實現省級統籌的形勢下，這種規則確定的互聯網醫療服務價格使各統籌地區很難按照統一的標準確定醫保基金支付比例。因此，同一地區內互聯網醫療服務可能存在多個醫保基金支付標準，很難結合當地經濟發展水平、基金可承受度、醫療資源狀況、人口總量及年齡結構等因素，判斷基金支付的合理性水平。

二是互聯網醫療服務不受醫保基金預算額度的約束，難以從基金運行狀態衡量支付水平的合理性。目前，互聯網醫療服務項目尚未建立統一的編碼，不在實體醫院收費目錄內，不直接受醫保基金預算約束，統籌地區很難基于預算額度確定醫保基金支付標準，難以判斷基金支付的合理水平。與線下醫療醫保基金支付情況相比，互聯網醫療醫保基金支付比例的確定多了一些中間環節，提供診療服務的醫生、醫院、醫療設備、藥品等不能直接對應醫保基金預算額度內的定點醫院收費項目，統籌地區難以統一核算并確定互聯網醫療服務醫保基金支付比例及合理水平。除了線下定點醫院 外，線下非定點醫院、互聯網醫療平臺提供的互聯網診療服務尚沒有統一的收費項目編碼，不能與醫保基金支付系統建立穩定的對應關系，無法納入某個醫院或機構的醫保基金預算額度，統籌地區無法統一確定互聯網醫療醫保基金支付標準，嚴重影響構建醫保基金線上線下一體化的支付體系，難以判斷總體的醫保基金支付效益。

三是互聯網醫療沒有固定的線下業務模式，使其成本和定價標準的合理性難以判斷。一方面，互聯網醫療特有的業務模式使物價管理部門無法核定其成本和定價標準，很難判斷醫保基金支付標準是否符合當地情況，使得各統籌地區互聯網醫療醫保基金支付比例很難遵照統一的標準。定價不同的情況下，醫保基金支付的有效性水平必然不同。另一方面，由于各地經濟發展水平、生活水平、人口年齡結構、參保人數、起付標準、支付比例、最高支付限額等方面存在差別，省級醫保部門很難在此基礎上統一制定互聯網醫療服務價格。在價格不統一的前提下，省以下物價管理部門很難將不同的互聯網醫療服務項目進行合理分類并核定成本與定價，醫保部門也就難以對互聯網醫療醫保基金支付項目進行統一定價，醫保基金支付水平的合理性更加難以判斷。

（二）審計對策

審計互聯網醫療醫保基金支付的有效性，要重點關注基金支付標準的確定是否合規合理。

第一，關注政策制定是否合規。審查醫保經辦機構是否向社會公布互聯網醫療服務的定點醫療機構收費價格。審查互聯網醫療平臺申報的新增加互聯網醫療服務項目價格，是否按照線上線下合理銜接等原則，科學確定項目名稱、服務內容、計價單位、收費方式等。

第二，關注政策落實是否做到線上線下一體化。審查定點醫療機構提供的納入醫保基金支付范圍的互聯網醫療復診服務，是否按照公立醫院相關價格收費，即按普通門診診察類項目價格收費，以及藥品費價格是否參照線下醫保基金支付標準和政策。

第三，關注醫保基金支付標準是否合理。審查各統籌地區互聯網醫療醫保基金支付標準的合理性水平，重點揭示嚴重不符合當地經濟發展水平，盲目抬高醫保基金支付起付標準，不顧醫保基金承受程度，刻意降低醫保支付最高限額以維持基金預算平衡等典型問題。

作者：張碧

單位：審計署審計科研所

來源：審計觀察

編輯：孫哲

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