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全身麻醉下經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)并發(fā)空氣栓塞一例

張宇1 錢玥1 謝軍2 夏小萍1 孫玉娥1

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科

2重慶市人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：孫玉娥

Email: 13913846977@126.com

基金項(xiàng)目：南京市衛(wèi)生科技發(fā)展專項(xiàng)基金（YKK22089）；南京鼓樓醫(yī)院新技術(shù)發(fā)展基金（XJSFZJJ202016）

患者，男，68歲，170 cm，75.2 kg，因“排尿困難1年余”入院，患者一般狀況良好，無特殊既往史。泌尿系超聲：前列腺增生伴鈣化。胸部+全腹部CT：①兩肺索條；右肺鈣化灶；②右肺實(shí)性及磨玻璃影小結(jié)節(jié)；③氣管及部分支氣管內(nèi)黏液栓；④冠脈壁少量鈣化；⑤胰頭脂肪浸潤(rùn)，雙腎周滲出；⑥前列腺增大伴鈣化灶。心電圖：竇性心律，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能減退。術(shù)前評(píng)估患者ASA Ⅱ級(jí)，NYHA Ⅰ級(jí)。擬在全麻下行“經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)”。

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，接入手術(shù)室，行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，HR 58次/分，BP 130/70 mmHg，SpO2 100%，開放右側(cè)上肢外周靜脈通路，予以復(fù)方氯化鈉注射液500 ml擴(kuò)容。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯16 mg、咪達(dá)唑侖2 mg、維庫(kù)溴銨4 mg、丙泊酚40 mg和芬太尼0.2 mg，置入51號(hào)SLIPA喉罩，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管并連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治黾懊}搏壓變異度。機(jī)械控制通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)：FiO2 100%、VT 500 ml、RR 12次/分、I∶E 1∶2。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.5 mg/h、2%丙泊酚15 ml/h、右美托咪定20 μg/h和順式阿曲庫(kù)銨3 mg/h，維持BIS 40～60。麻醉開始后5 min測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓瑹o明顯異常。手術(shù)開始后維持HR 46～58次/分，BP 103～123 mmHg/48～56 mmHg，SpO2 100%。在外科醫(yī)師行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)時(shí)，BP突然由103/49 mmHg迅速降至68/44 mmHg，PETCO2由31 mmHg驟降至18 mmHg，SpO2仍為100%，緊急查動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.27、PaO2 285 mmHg、PaCO2 61 mmHg、Lac 0.9 mmol/L。立即告知外科醫(yī)師暫停手術(shù)操作，并檢查確認(rèn)麻醉機(jī)回路無異常，同時(shí)靜脈注射去氧腎上腺素80 μg、腎上腺素0.1 mg、去甲腎上腺素16 μg，BP逐漸回升至126/58 mmHg，PETCO2上升至26 mmHg。拔除喉罩，可視喉鏡下順利更換為7.5#氣管導(dǎo)管。10 min后心電監(jiān)測(cè)提示房顫心律，平均心室率達(dá)128次/分，脈率87次/分，追加去甲腎上腺素16 μg，后維持泵注0.13 μg·kg-1·min-1，并減淺麻醉。排除過敏反應(yīng)、容量不足等原因后，考慮心臟功能異常。緊急行床旁經(jīng)胸心臟超聲（transthoracic echocardiography， TTE）評(píng)估：劍突下下腔靜脈長(zhǎng)軸切面見大量高回聲物質(zhì)從下腔靜脈涌入右心房，提示空氣栓塞可能；心尖四腔心切面、心室短軸切面見左右心房、左右心室大量高回聲物質(zhì)（圖1）。立即調(diào)整患者為頭低足高左側(cè)臥位，繼續(xù)泵注去甲腎上腺素，待患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。明確氣體栓塞約50 min后復(fù)查床旁超聲評(píng)估提示高回聲物質(zhì)明顯減少（圖2）。明確氣體栓塞約1 h 15 min后手術(shù)結(jié)束，期間根據(jù)BP調(diào)整去甲腎上腺素泵注劑量，并行頸內(nèi)靜脈穿刺嘗試抽氣排氣處理，未見明確氣體抽出。復(fù)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.21、PaO2 365 mmHg、PaCO2 62 mmHg、Lac 0.9 mmol/L、BE -4.1 mmol/L。手術(shù)時(shí)間1 h 45 min，麻醉時(shí)間3 h 30 min，術(shù)中出血量100 ml，尿量200 ml，總?cè)肓? 000 ml。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后第1天，循環(huán)呼吸穩(wěn)定，予以順利脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第5天順利出院。

討論前列腺疾病是泌尿外科中一類常見疾病，多發(fā)于中老年患者，通常包括前列腺結(jié)石、前列腺良性增生癥、膀胱頸梗阻、前列腺炎和前列腺癌等。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是最常見的治療方法，在此基礎(chǔ)上改良的經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)使用等離子雙極電切系統(tǒng)，不需要負(fù)極板，溫度為40～70 ℃，相比于傳統(tǒng)電切術(shù)熱穿透效應(yīng)低，創(chuàng)傷更小［1］，但仍會(huì)出現(xiàn)各種各樣的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

空氣栓塞是其中罕見但會(huì)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，本例患者首先觀察到了動(dòng)脈血壓下降及PETCO2降低的現(xiàn)象，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪竞粑运嶂卸荆琍aCO2較前顯著升高，PaO2明顯降低，立即予氣管插管、機(jī)械通氣、血管活性藥物等生命支持后患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，但出現(xiàn)快心室率房顫。為進(jìn)一步明確病因，行床旁TTE見大量圓形高回聲物質(zhì)經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入右心房，四腔心切面及心室短軸切面見左右心房、左右心室內(nèi)高回聲物質(zhì)形狀規(guī)則、分布廣泛、數(shù)量眾多、移動(dòng)速度快，且未見心臟組織附著點(diǎn)，因此考慮氣栓可能。即刻調(diào)整患者手術(shù)體位，頭低足高位左側(cè)臥位使右室流出道位于右心室最低位，利用重力作用減少空氣在肺部和腦部的積聚，從而降低空氣栓塞的嚴(yán)重程度。特別是左側(cè)頭低足高位可以進(jìn)一步加速血液從左心室流向全身，同時(shí)減少空氣進(jìn)入左心室和主動(dòng)脈的機(jī)會(huì)，有助于空氣從右心室排出。

當(dāng)靜脈空氣栓塞發(fā)生時(shí)，氣泡直接阻礙血流，使得該部位的血流減少。此外，較小氣泡滯留于肺微動(dòng)脈，誘導(dǎo)血管收縮致肺動(dòng)脈阻力增加，右心房回心血量減少，右心室后負(fù)荷增加，減少了肺動(dòng)脈血流量；肺循環(huán)氣體栓塞同時(shí)也會(huì)引起內(nèi)皮素1、血小板激活因子等炎癥介質(zhì)釋放引起肺毛細(xì)血管通透性增加，從而使左心室前負(fù)荷減少、心輸出量下降。此時(shí)雖然通氣依然正常，但肺泡中二氧化碳的排出相應(yīng)減少、氧氣攝入下降。因此，由于肺通氣/血流比例失調(diào)，患者PaCO2上升、PaO2下降。此外，肺動(dòng)脈高壓、右心室輸出量減少及動(dòng)脈循環(huán)血液減少可能造成右心負(fù)荷過重及冠脈灌注減少，進(jìn)而導(dǎo)致患者突發(fā)心房顫動(dòng)。

PETCO2驟降是靜脈空氣栓塞最早的征象［4］，但血壓及PETCO2下降對(duì)于靜脈空氣栓塞的診斷不具備特異性，大量失血、麻醉機(jī)回路斷開或過敏反應(yīng)等也可出現(xiàn)上述現(xiàn)象。有研究［5］表明，TTE聯(lián)合PETCO2監(jiān)測(cè)可早期識(shí)別診斷空氣栓塞，有利于及早采取干預(yù)措施。

結(jié)合患者手術(shù)類型及手術(shù)進(jìn)程，靜脈空氣栓塞發(fā)生的必要條件為血管床開放及壓力梯度，其中壓力梯度可由重力引起，也可由環(huán)境壓力增加而形成。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)中發(fā)生靜脈空氣栓塞的主要原因有以下幾點(diǎn)。（1）手術(shù)操作不當(dāng)：如果在手術(shù)過程中，電切鏡進(jìn)入尿道后沒有正確地觀察和操作，可能會(huì)導(dǎo)致空氣進(jìn)入開放的血管，引發(fā)靜脈空氣栓塞。1984年曾有研究者報(bào)道過一例經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)期間致死性空氣栓塞的病例，其中空氣便是沿著Ellick排空器進(jìn)入［2］。（2）沖洗液使用不當(dāng)：經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)使用生理鹽水作為沖洗液，如果沖洗液的壓力過高或者流量不足，可能會(huì)導(dǎo)致血液回流，引發(fā)靜脈空氣栓塞。另外如果沖洗系統(tǒng)安裝錯(cuò)誤也會(huì)造成空氣栓塞，2004年曾有過一例因膀胱灌注-解剖鏡-引流系統(tǒng)的裝配錯(cuò)誤導(dǎo)致空氣迅速進(jìn)入前列腺床開放的靜脈通道的報(bào)道［3］。本例患者在手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行前列腺組織等離子電切時(shí)突發(fā)空氣栓塞，考慮為損傷前列腺周圍血管，加之手術(shù)體位呈頭低腳高位使重力壓力梯度升高，且胸腔負(fù)壓增加，促進(jìn)氣體進(jìn)入循環(huán)，最終導(dǎo)致靜脈空氣栓塞。

臨床上靜脈空氣栓塞發(fā)生率低，但起病急驟、后果嚴(yán)重，及時(shí)識(shí)別并快速采取正確應(yīng)對(duì)措施是阻止患者病情惡化的關(guān)鍵。一旦懷疑空氣栓塞，應(yīng)啟動(dòng)緊急處理措施：首先立即暫停手術(shù)操作，如有條件應(yīng)立即實(shí)施床旁經(jīng)胸心臟超聲或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查以快速確診；立即行氣管插管并持續(xù)純氧吸入，改善組織供氧及提高SpO2，減少氣泡膨脹并輸注大容量生理鹽水?dāng)U容；將患者至于Trendelenburg（頭低腳高）位，最大限度地減少已進(jìn)入右心室的空氣進(jìn)入肺血管內(nèi)造成進(jìn)一步的栓塞；如果麻醉過程中使用N2O，必須立即停止使用，因?yàn)镹2O擴(kuò)散系數(shù)高可以迅速擴(kuò)散到氣泡中，產(chǎn)生附加效應(yīng)。

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)中發(fā)生空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，但通過及時(shí)的診斷和處理，可以最大限度地保障患者的生命安全，避免身體機(jī)能損傷。本例由于麻醉科醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征變化、迅速應(yīng)用超聲技術(shù)明確診斷并采取正確的搶救措施，避免了病情進(jìn)一步惡化，確保了患者的安全。此外應(yīng)用TTE還能檢測(cè)到氣體栓塞繼發(fā)的心肺功能受損跡象，如心室擴(kuò)張、室壁運(yùn)動(dòng)異常和右心室應(yīng)變等［7］，進(jìn)一步保障患者的生命安全。

綜上所述，術(shù)中空氣栓塞圍術(shù)期麻醉管理重點(diǎn)在于：重視術(shù)前麻醉評(píng)估，了解手術(shù)可能的并發(fā)癥；制定個(gè)體化麻醉方案；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，精準(zhǔn)評(píng)估術(shù)中不良事件，快速采取有效的搶救措施，保障患者安全。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.03.021