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國家醫保局：去年全國追回醫保基金275億元！

3月21日，國家醫保局公布2024年醫療保障事業發展統計快報，包括參保情況、異地就醫、藥耗集采、生育保險等內容。2024年基本醫保參保率穩定在95%，醫保基金年內實現5100多億結余，收支形勢穩。

圖源：國家醫保局

值得注意的是，今年有 3 處新內容首次出現在醫保統計快報中，分別是待遇享受情況、被業內稱為“史上最嚴藥價治理”的“四同”藥品價格協同治理、被業內視為將徹底顛覆過往醫保支付模式的“三結算”。

第一處：

2024 年享受門診待遇總人次 66.89 億人次，同比增長 37.44%，其中職工享受門診待遇總人次 35.29 億人次，同比增長 43.82%，居民享受門診待遇總人次 31.60 億人次，同比增長 30.95%；

享受住院待遇總人次 29182.26 萬人次，同比增長 4.48%，其中職工享受住院待遇總人次 8652.23 萬人次，同比增長 8.03%，居民享受住院待遇總人次 20530.03 萬人次，同比增長 3.05%；次均住院費用 8443.63 元，其中職工 11169.11 元，居民 7295.00 元。

第二處：

組織開展“四同”藥品（通用名、廠牌、劑型、規格均相同的藥品）價格協同治理。

第三處：

“三結算”賦能醫療、醫藥。醫保基金對醫療機構的即時結算，已在 170 個統籌地區開展，大幅壓縮醫保基金撥付時限，最短壓縮到 1 個工作日，2025 年年底將覆蓋 80% 統籌地區。

逐步擴大醫保基金對醫藥企業的直接結算，目前已超過10個省份開展了醫保基金對集采中選企業的直接結算，企業的貨款結算周期從原來的至少6個月縮減為交貨驗收合格后次月底前，2025年年底將基本推開。謀劃推進同步結算，研究醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。

除以上三處新內容外，2024年醫療保障事業發展統計快報還有這些重點值得關注：

一、首次單獨提及創新藥：

建立了以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，創新藥從上市到納入醫保的時間大大縮短，2018年至2024年，醫保談判新增藥品協議期內銷售額超過5400億元，其中醫保基金支出超過3700億元。

二、醫保基金支出

國家醫保局成立以來，醫保基金支出分別為：

2018年支出1.70萬億元，

2019年支出2.02萬億元，

2020年支出2.10萬億元，

2021年支出2.40萬億元，

2022年支出2.46萬億元，

2023年支出2.82萬億元，

2024年支出2.97萬億元，

2018年至2024年醫保基金累計支出16.48萬億元，年均增速達11%，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障，也為醫藥行業發展、醫藥技術進步、產業能力提升提供了有力支持。

三、深化職工醫保門診共濟保障改革：

擴大個人賬戶共濟的人員范圍和資金使用范圍，2024年個人賬戶共濟使用512億元，促進盤活存量資金，有效減輕參保人就醫負擔。

下文為2024年醫療保障事業發展統計快報其他數據。

基本醫療保險

（一）參保人員情況

截至2024年底，基本醫療保險參保人數達132637.83萬人，參保質量持續提升，參保結構更加優化，參保率鞏固在95%。

（二）基金收支情況

2024年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。

職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入23671.59億元，其中統籌基金收入17368.93億元；基金支出19056.55億元，其中統籌基金支出13205.04億元。城鄉居民基本醫療保險基金收入11138.36億元，支出10619.38億元。

（三）待遇享受情況

2024年享受門診待遇總人次66.89億人次，同比增長37.44%，其中職工享受門診待遇總人次35.29億人次，同比增長43.82%，居民享受門診待遇總人次31.60億人次，同比增長30.95%；享受住院待遇總人次29182.26萬人次，同比增長4.48%，其中職工享受住院待遇總人次8652.23萬人次，同比增長8.03%，居民享受住院待遇總人次20530.03萬人次，同比增長3.05%；次均住院費用8443.63元，其中職工11169.11元，居民7295.00元。

支付方式改革

截至2024年底，按病種付費覆蓋全國所有統籌地區，按病種付費的醫保基金支出占統籌地區內住院醫保基金支出超八成。116個統籌地區上線按病種付費2.0版分組方案，九成以上的統籌地區建立了特例單議、談判協商機制，所有統籌地區建立了醫保數據工作組。

醫保藥品目錄擴容

《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》收載西藥和中成藥共3159種，西藥1765種，中成藥1394種，另含中藥飲片892種。自2018年國家醫保局成立以來，連續7年開展醫保藥品目錄動態調整，累計835種藥品新增進入目錄范圍，其中2024年新增91種。2024年，協議期內397種談判藥報銷2.8億人次。

價格改革和招標采購

常態化運行醫療服務價格動態調整機制，各省均開展調價評估，11個省份啟動動態調價，5個省份啟動專項調價，發布20批立項指南。滾動推進6批藥品、3批耗材風險處置，有力有效處置一批虛構成本、以缺逼漲、壟斷控銷等導致的價格異常問題。

開展第十批國家組織藥品集采，涉及62個品種；開展第五批國家組織高值醫用耗材集采，納入人工耳蝸和外周血管支架2類品種。同時，指導山東省牽頭開展中藥飲片全國聯采，涉及45 種藥品，指導湖北牽頭開展中成藥全國聯采，涉及 175 種藥品。截至2024年底，各省份的國家組織和省級集采藥品品種數達到500個以上，提前完成「十四五」規劃目標。

2024年，全國通過省級醫藥集中采購平臺網采訂單總金額9962億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）7902億元；中成藥2060億元。在網采訂單總金額中，醫保目錄內藥品網采訂單金額為9225億元，占全部網采訂單的92.6%。

生育保險助力降低生育成本

截至2024年底，生育保險參保人數25297.51萬人，同比增加390.45萬人。生育保險基金待遇支出1431.78億元，比上年增加362.68億元，增長33.92%。

醫保助力鄉村振興

2024年，原承擔醫保脫貧攻堅任務的25個省份享受參保資助約8622.8萬人，其中醫療救助渠道資助參保7190.9萬人，其他渠道當年累計資助1589.7萬人，重疊享受兩種渠道資助約157.7萬人。資助參保支出175.1億元，其中醫療救助當年累計支出146.3億元，其他渠道當年累計支出28.8億元。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫21831.7萬人次，減輕醫療費用負擔1961.61 億元。

異地就醫直接結算

截至2024年底，跨省聯網定點醫藥機構64.40萬家，其中跨省聯網定點醫療機構23.03萬家，跨省聯網定點零售藥店41.37萬家。

2024年，全國住院費用跨省直接結算1433.56萬人次，基金支付1586.73億元，比2023年結算人次增長27.37%，基金支付同比增長17.43%；全國門診(包含普通門診、門診慢特病、藥店購藥)費用跨省直接結算2.24億人次，基金支付360.51億元，比2023年結算人次增長90.18%，基金支付同比增長94.36%。

價格監測和信用評價

組織開展“四同”藥品（通用名、廠牌、劑型、規格均相同的藥品）價格協同治理。

2024年，整理司法等部門公開案源信息1369條，累計通報3批全國醫藥商業賄賂案源。截至2024年底，各地評定一般失信企業612家、中等失信企業76家、嚴重失信企業40家、特別嚴重失信企業7家。

醫保基金監管

2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過協議處理挽回基金損失233.63億元，查實欺詐騙保機構2008家，移交司法機關1045家、移交紀檢監察機關3638家、移交衛生健康等行政部門9734家。聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。

2024年，全國共發放舉報獎勵754人次，獎勵金額186.6萬元。

來 源 / 國家醫保局

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