打呼嚕代表睡眠好？

但這也可能是病。

飽受睡眠困擾的徐先生經多方診斷

患上重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，

作為投保人的他申請保險理賠，

卻被保險公司拒絕。

請看本期案例。

2019年12月，徐先生作為投保人及被保險人向某保險公司投保終生重疾險及醫療保險。自2021年起，徐先生因打呼嚕先后到多家醫院治療。經診斷，其呼吸暫停低通氣指數（AHI）為65.7次/小時，睡眠平均血氧飽和度為92%，被醫院確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度），于是徐先生購買睡眠呼吸機進行治療。

之后，徐先生向其投保的保險公司申請理賠，某保險公司認為，根據案涉保險條款第三十二條第48項，關于嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征必須符合的兩項條件：一是被保險人必須現正接受持續氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療；二是必須提供睡眠測試的文件證明，顯示AHI＞30及夜間血氧飽和平均值＜85。徐先生的病情尚未達到保險合同約定的特定疾病標準，由此拒絕理賠。徐先生遂訴至法院，請求某保險公司支付特定疾病保險金2萬元。

法院審理后認為，本案為人身保險合同糾紛，保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人應按照約定的時間開始承擔保險責任。結合徐先生治療診斷情況及購買呼吸機的事實，其所患疾病系案涉保險合同所定義的“特定疾病”中的嚴重阻塞性睡眠窒息癥，且發生在保險期間內，保險公司應依法按合同約定承擔保險責任。

法官認為，案涉保險條款約定“嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”包含在保險理賠范圍內，但是又對該疾病約定了額外的理賠條件，該條件系保險公司對理賠范圍的限縮，屬于不合理的免除或減輕自身責任、加重投保人責任的條款，應屬無效。綜上，法院依照相關法律規定判決某保險公司支付徐先生特定疾病保險金2萬元。

法官說法

保險具有分散風險和補償損失的基本功能，對于保險消費者來說具有重要的保障意義，關乎人民群眾日常生活中的方方面面和切身利益。本案對保險公司不當限縮理賠范圍的行為予以否定，依法對格式條款的合理性進行實質審查，以實際行動維護了保險消費者的合法權益。

“投保健康保險后查出疾病卻遭拒賠”是一個社會痛點，期待保險公司、監管機構與社會各界共同努力，積極構建公正、互信的保險消費環境，讓健康保險真正成為守護群眾健康、抵御生活風險的堅實屏障，讓每一個保險消費者都能感受到“重疾無憂”的安心與溫暖。

來源：人民法院報、河南省獲嘉縣人民法院

編輯：以白