引言

在慢性腎臟病（CKD）眾多合并癥中，心腎綜合征（CRS）因高發病率、復雜的病理生理機制及不良預后，一直是臨床關注重點。數據顯示，心力衰竭患者合并腎功能不全的比例高達40%，而50% CKD患者最終死于心血管并發癥。近年隨著代謝性疾病（如肥胖、糖尿病等）全球流行，約60%的CKD患者合并肥胖或糖尿病，心-腎-代謝綜合征的共病模式已成為臨床管理的核心挑戰。本文將從定義、發病機制到臨床防治進行闡述。

一、定義的演變：從心腎綜合征到心-腎-代謝綜合征

CRS是指心臟與腎臟在病理生理過程中相互影響，導致其中一方或雙方功能惡化的臨床綜合征，根據急性或慢性病程分為5型：

①CRS 1型：急性心功能不全引發急性腎損傷（AKI）；

②CRS 2型：慢性心力衰竭導致慢性腎功能不全；

③CRS 3型：AKI誘發的急性心功能障礙；

④CRS 4型：CKD進展引發心血管疾病；

⑤CRS 5型：全身性疾病同時損害心腎功能。

其中，CKD患者合并CRS 2型與4型最為常見。

2023年美國心臟協會（AHA）提出“心腎代謝綜合征（CKM）”的新理念，強調“心臟-腎臟-代謝軸”的相互作用，將代謝因素納入心腎共病診療策略中，強調早期全程心腎共病管理理念。CKM分為5期：

• 0期：無危險因素；

• 1期：存在超重/肥胖或糖耐量異常，未合并CKD；

• 2期：存在代謝危險因素（如高脂血癥、高血壓、糖尿病）和CKD；

• 3期：合并亞臨床心血管損傷（如頸動脈斑塊、左心室肥厚）；

• 4期：合并臨床心血管事件（如冠心病、心肌梗死、心衰、腦卒中），4a期無慢性腎衰竭，4b期合并慢性腎衰竭。

CKD患者多處于CKM 2~4期，腎臟病變是CKM病程中重要的“橋梁”，通常被認為是心血管風險的放大器，因此需重視腎臟因素在CKM中的作用。

▲心-腎-代謝綜合征的分期

二、發病機制：心-腎-代謝系統的“多重對話”和“慢性交互共損”

01

血流動力學紊亂

心功能不全導致心輸出量下降，腎臟灌注減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），導致水鈉潴留、加重心臟負荷；CKD患者因容量過負荷、尿毒癥毒素蓄積，可加速心肌纖維化和動脈硬化。

02

神經激素激活

代謝紊亂和CKD均可激活RAAS系統和交感神經系統（SNS），促進血管收縮、心肌肥厚和腎小球硬化。

03

胰島素抵抗與脂毒性

隨著腎小球濾過率下降，胰島素抵抗發生率增高。高胰島素血癥損傷血管內皮，促進動脈粥樣硬化及心肌纖維化；激活腎小管上皮細胞鈉-葡萄糖共轉運體（SGLT2），加重腎小球高濾過和心肌細胞凋亡；游離脂肪酸累積加重腎臟氧化應激和腎小球硬化。

04

炎癥與氧化應激

CKD患者體內慢性炎癥狀態（如IL-6、TNF-α升高）和尿毒癥毒素可損傷血管內皮，加速動脈粥樣硬化。內臟脂肪釋放IL-6、TNF-α等炎癥因子，誘導腎臟足細胞損傷和心肌纖維化。

05

貧血與礦物質骨代謝異常

CKD患者常合并腎性貧血和鈣磷代謝紊亂，貧血加重心肌缺氧，血管鈣化則增加心血管事件風險。

三、防治策略：早期阻斷、分期治療、全程干預

對于CKM的防治，應秉持“早期全程干預，分期個體化治療，多學科協同管理”的原則，腎臟保護治療應貫穿整個病程周期。

01

分期治療

CKM 0期：結合綜合健康管理，針對關鍵危險因素實施精準預防，建立科學有效的健康防護體系。重視每年體檢，包括空腹血糖、血脂、血壓、尿白蛋白/肌酐比（UACR）；健康飲食，建議低鈉（每日鈉鹽攝入＜5 g）、高纖維、低飽和脂肪飲食模式；強調生活方式干預：戒煙戒酒，增加有氧運動，保證睡眠。

CKM 1期：糾正早期代謝紊亂，阻斷向器官損害進展。強調體重管理（BMI≥25 kg/m2者減重5%~10%），必要時可使用GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）藥物輔助；可使用二甲雙胍等藥物改善外周糖攝取；改善血脂異常，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

CKM 2期：延緩器官損傷，預防心血管事件。

A. 腎臟保護策略：

①RAAS抑制劑：ACEI/ARB類藥物可降低血壓、減少心臟后負荷、減少蛋白尿；

②SGLT2抑制劑：通過抑制近端腎小管葡萄糖重吸收，降低腎小球內高濾過；

③非奈利酮（選擇性抑制鹽皮質激素受體）：減少心肌纖維化，可使心腎獲益；

④糾正貧血：鐵劑或促紅細胞生成素（ESA），ESA耐藥者可采用低劑量羅沙司他（HIF-PH抑制劑）或培莫沙肽（新型紅細胞生成刺激劑），Hb靶目標10~12 g/dL。

B. 糖尿病合并CKD藥物選擇：①SGLT2抑制劑；②非奈利酮；③GLP-1受體激動劑或GLP-1/GIP雙受體激動劑（替爾泊肽）：通過激活下丘腦飽食中樞減少食欲，同時抑制肝臟糖異生，兼具減重、降壓及心血管保護作用；

C. 高血壓合并CKD治療方案：①RAAS抑制劑聯合CCB：注意監測血肌酐和血鉀，血壓控制目標＜130/80 mmHg；②RAAS抑制劑聯合利尿劑：采用袢利尿劑時注意避免過度利尿，密切監測電解質；③ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）：在改善心功能的同時可延緩腎功能惡化，適用于射血分數降低的心衰（HFrEF），可替代ACEI/ARB；

CKM 3期：阻止亞臨床病變向臨床事件轉化，強調積極控制血脂，預防動脈粥樣硬化。建議中高強度他汀聯合依折麥布，LDL-C目標值為＜1.8 mmol/L。近年來，新型前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑在降低血脂方面顯示出良好的臨床療效，為CKM患者血脂管理提供了新的治療選擇。

CKM 4期：關注并發癥和合并癥，延長生存期，提高生活質量。該階段注意心腎共病患者容量控制：托伐普坦（血管加壓素受體拮抗劑）適用于低鈉血癥或利尿劑抵抗患者，尿量目標1.5~2 L/d，維持每日容量平衡；如容量控制不佳，或進展至4b期慢性腎功能衰竭，可考慮腎臟替代治療或腎臟移植。

02

多學科（MDT）協同管理

包括橫向和縱向協作。橫向協作：需要心內科、腎內科、內分泌科醫師，以及藥劑師、營養師、心理醫師等緊密合作、共同制定方案；縱向協作：包括社區醫師或初級保健醫師、二級和三級醫院的專科醫師，共同實現有針對性、高效的轉診。

03

個體化管理

CKM的異質性極大，SGLT2i、GLP-1 RA等藥物在不同CKM亞型中效果不一，因此制定統一的治療方案極為困難。隨著代謝組學等技術的進步，通過識別特定分子標志物等，或可準確預測CRM的進展及個體對治療的反應。

結語

心腎綜合征與代謝紊亂的交互作用，揭示了多器官共病的復雜性。通過“早期阻斷、分期治療、全程干預”的防治策略，可實現從“單一器官治療”到“全身多系統調控”，延緩疾病進展，顯著降低心血管死亡和ESRD風險，提升患者生存質量。呼吁公眾踐行“防重于治”理念，實行“預防-干預-康復”全程管理模式，共同守護心腎健康。

作者簡介

丁小強 教授

復旦大學附屬中山醫院

腎內科 教授、主任

上海市腎病透析研究所 所長

上海市腎臟疾病臨床醫學中心 主任

上海市腎臟疾病重點實驗室 主任

上海市腎臟疾病臨床醫學研究中心 主任

上海市血液透析質控中心 主任

國際血液透析學會 理事

中華醫學會腎臟病分會 候任主任委員

中國醫師協會腎臟病分會 副會長(第3、4屆）

中國國家藥審中心（CDE）外聘專家

中國國家腎病質控中心學術委員會 副主任

中國國家腎臟病專業標準名詞委員會 主任

上海市腎臟病學會 名譽主任委員

上海醫師協會腎臟病分會 副會長

上海市醫院協會醫院血液凈化管理專業委員會 主任委員

主要研究方向：AKI的發病機制與防治、CKD防治、血液凈化等。承擔30余項國家和上海市課題，獲得上海市一等獎等8項，已發表300余篇論文（包括SCI論文200余篇）。

許佳瑞

復旦大學附屬中山醫院

復旦大學附屬中山醫院腎內科，副主任醫師

急性腎損傷（AKI）亞專科主任，長期從事AKI、危重腎臟病、CRRT的臨床防診治工作

作為主要成員獲上海醫學科技獎二等獎（2020）、中華醫學科技獎三等獎（2021）等榮譽

發表SCI論文40余篇，參編上海市CRRT醫療質量控制規范、萘莫司他抗凝共識、ADQI指南、中國AKI臨床實踐指南等。參編第17版《實用內科學》，以及《連續性血液凈化治療臨床規范》、《Contribution to Nephrology》等多本學術書籍。

歡迎投稿：學術成果、前沿進展、臨床干貨等主題均可，。

參考資料

[1]Ndumele CE, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association.Circulation.14;148(20):1606-1635.

[2]Marassi M, et al. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol.2023 Ju31;22(1):195.

[3]許佳瑞，謝燁卿，丁小強，加強心-腎-代謝綜合征研究，提高共病防治水平，上海醫學，2024，47(9): 525-528

[4]葛均波，重視心-腎-代謝綜合征的一體化協同防治，上海醫學，2024，47(9): 521-524

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