3月6日，在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)房里，一聲響亮的嬰兒啼哭讓舒女士（化名）和在場的醫(yī)護(hù)人員熱淚盈眶。這個(gè)體重為2520克的寶寶，是雙胎妊娠的第一個(gè)胎兒自然流產(chǎn)后，在母體內(nèi)繼續(xù)頑強(qiáng)存活14周后降生的。在這場生命保衛(wèi)戰(zhàn)中，湘雅醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是如何創(chuàng)造醫(yī)學(xué)奇跡，讓第二個(gè)胎兒在危機(jī)四伏的子宮內(nèi)頑強(qiáng)生長并平安降生的？本期邀請中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科主任張衛(wèi)社和副研究員李平等，為我們介紹救治背后的故事以及救治過程中的挑戰(zhàn)。

救治回顧

2024年11月，懷有雙胎的舒女士在妊娠21周時(shí)遭遇了其中一胎胎膜早破。胎兒流產(chǎn)后，舒女士和家人急切想保住腹中的另一個(gè)胎兒。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師張衛(wèi)社帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)立即開展緊急救治。產(chǎn)科副研究員李平在胎膜早破胎兒娩出后，迅速為舒女士完成臍帶高位結(jié)扎，并仔細(xì)沖洗宮腔，以減少另一胎兒的感染概率。

此時(shí)，舒女士的宮頸松弛、宮口張開，另一胎繼發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)很大。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)緊接著為其進(jìn)行了緊急情況下的復(fù)雜宮頸環(huán)扎術(shù)，為另一胎的存活爭取了寶貴機(jī)會(huì)。

張衛(wèi)社介紹，舒女士的情況在醫(yī)學(xué)上被稱為雙胎延遲分娩，在雙胎妊娠中極為少見。在其中一胎流產(chǎn)后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)采用嚴(yán)格預(yù)防感染、密切監(jiān)測宮縮情況、定期評估胎兒發(fā)育、全方位心理支持等方法，幫助舒女士平穩(wěn)度過流產(chǎn)期。

出院后，在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的全程護(hù)航下，舒女士定期參加產(chǎn)檢。產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)還安排專人添加了舒女士的微信，并組建醫(yī)患溝通群，方便其進(jìn)行24小時(shí)醫(yī)療咨詢。

舒女士每次產(chǎn)檢時(shí)，李平和產(chǎn)科副主任醫(yī)師劉蓉都會(huì)根據(jù)胎兒發(fā)育情況，適當(dāng)調(diào)整治療方案。經(jīng)過14周的精心守護(hù)，舒女士終于在妊娠35周﹢2天迎來了期盼已久的新生命。

救治關(guān)鍵

系統(tǒng)化救治關(guān)鍵看什么

張衛(wèi)社：本病例的救治成功，離不開多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。綜合來看，3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)直接影響孕婦和胎兒預(yù)后：一是延遲分娩條件評估，二是延遲分娩過程中的感染預(yù)防評估和干預(yù)，三是新生兒出生及遠(yuǎn)期情況監(jiān)測。高效把控上述環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，需要產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科及感染科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切合作。

首先，由產(chǎn)科評估孕婦是否具有延遲分娩的條件，必要時(shí)聯(lián)合感染科共同評估孕婦有無感染癥狀，且與孕婦及家屬溝通延遲分娩的療效和風(fēng)險(xiǎn)。

其次，新生兒科需要做好早產(chǎn)兒的救治準(zhǔn)備和評估。延遲分娩的一大重要前提是新生兒科要有救治極早早產(chǎn)兒的能力。此外，由于分娩存在不確定性，很多延遲分娩的孕婦都不是空腹?fàn)顟B(tài)，而有效的高位臍帶結(jié)扎、宮腔沖洗和宮頸環(huán)扎都需要良好的麻醉?xiàng)l件，因此，還需要麻醉科做好非空腹孕婦的全身麻醉或靜脈麻醉方案。

再次，在繼續(xù)妊娠的過程中，產(chǎn)科、新生兒科和感染科要聯(lián)合制訂母體感染監(jiān)測方案、新生兒出生后感染監(jiān)測方案及胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測方案。

最后，由于長時(shí)間受到異常宮內(nèi)環(huán)境影響，延遲分娩的胎兒大多是早產(chǎn)兒。要明確早產(chǎn)是否對新生兒近期和遠(yuǎn)期的神經(jīng)發(fā)育、精神行為造成了不良影響，需要在出生后盡早進(jìn)行臍帶血?dú)鈾z驗(yàn)、感染指標(biāo)檢驗(yàn)、顱腦發(fā)育評估，此外，還要進(jìn)行遠(yuǎn)期追蹤。

此次救治的產(chǎn)婦在術(shù)后1周出院，孕期感染指標(biāo)、胎兒宮內(nèi)生長環(huán)境及發(fā)育指標(biāo)均正常，新生兒血?dú)夥治稣＃装Y指標(biāo)正常，血培養(yǎng)未見細(xì)菌，顱腦超聲檢查未見明顯異常，近期情況良好，遠(yuǎn)期情況還需要追蹤。

從流產(chǎn)到繼續(xù)妊娠

如何實(shí)現(xiàn)高效銜接

李平：雙卵雙胎中的每個(gè)胎兒都有獨(dú)立的羊膜囊或獨(dú)立的生存空間。其中一個(gè)胎兒自然娩出后觀察半小時(shí)，如果宮縮逐漸消失，另一個(gè)胎兒羊膜囊完整，且沒有明顯的宮內(nèi)感染，胎心和羊水量也正常，宮口能自然回縮，就具備延遲分娩的條件。

對娩出的胎兒要及時(shí)斷臍。最好能在麻醉?xiàng)l件下徹底消毒陰道，并將無菌硅膠管置入娩出胎兒的羊膜腔內(nèi)，使用靜脈注射用的生理鹽水和甲硝唑液體，自上而下地反復(fù)沖洗宮腔及臍帶，降低上行性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，要將臍帶在盡可能高的位置（宮腔內(nèi)殘留臍帶越短越好）進(jìn)行結(jié)扎，并于結(jié)扎線打結(jié)處剪斷臍帶，保證保留的臍帶可自行回縮至宮腔內(nèi)。

雙胎中的一胎流產(chǎn)后，接受延遲分娩的孕婦的宮頸一般會(huì)出現(xiàn)兩種情況：一是宮口持續(xù)擴(kuò)張，二是因?yàn)閷m縮消失、宮腔壓力下降使得宮口回縮。宮口持續(xù)擴(kuò)張多是宮腔內(nèi)壓力仍然較大或有宮縮所致，這會(huì)導(dǎo)致宮內(nèi)的另一胎兒的羊膜囊下移并凸出于宮頸外口，甚至突出到陰道內(nèi)，此時(shí)不宜進(jìn)行延遲分娩。

如果宮縮消失、宮腔壓力下降、宮口回縮，此時(shí)，另一胎兒的羊膜囊仍在宮腔內(nèi)，孕婦宮頸的變化跟正常產(chǎn)婦分娩后宮頸的變化類似。此時(shí)，要盡可能恢復(fù)宮頸的解剖學(xué)內(nèi)口和宮頸管，這也是宮頸環(huán)扎位置要盡可能高的原因。同時(shí)，術(shù)后要加強(qiáng)宮縮抑制、宮腔感染和胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測。

本病例中，第一個(gè)胎兒娩出后，孕婦出現(xiàn)宮縮緩解、宮口回縮，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在第一時(shí)間完成了臍帶結(jié)扎和預(yù)防宮腔感染的局部處理，同時(shí)，給予了全身抗炎、抑制宮縮等處理，有效避免了第一個(gè)胎兒娩出、宮腔開放導(dǎo)致的上行性感染。

防治宮腔感染

為何是救治關(guān)鍵環(huán)節(jié)

李平：進(jìn)行延遲分娩的一個(gè)重要指征是沒有明確的宮內(nèi)感染。這是因?yàn)榈谝粋€(gè)胎兒的娩出會(huì)“打通”一條特殊的感染通道。通道的一頭是相對無菌的宮腔，另一頭是有大量病原菌的陰道。第一個(gè)胎兒的羊膜囊感染被清除，第二個(gè)胎兒羊膜囊完整，均是實(shí)施延遲分娩的基礎(chǔ)。加上在延遲分娩保胎過程中，宮頸本身的生物和物理屏障作用均被破壞，因此，必須嚴(yán)格預(yù)防由第一個(gè)胎兒娩出引發(fā)的上行性感染。

具體來看，對于延遲分娩孕婦的預(yù)防感染方案包括以下內(nèi)容。一是在進(jìn)行高位臍帶結(jié)扎和宮頸環(huán)扎前，提取宮腔分娩物進(jìn)行生殖道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。二是在沒得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，可采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，選擇藥物時(shí)要考慮覆蓋生殖道感染常見菌（含厭氧菌）及當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r；也可先選擇耐藥率較低的哌拉西林和頭孢哌酮，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情調(diào)整或使用更低一級的抗菌藥物。三是在產(chǎn)后7天內(nèi)，每隔3天復(fù)查一次血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及白介素-6檢驗(yàn)，并評估母體感染情況。四是若7天后復(fù)查的炎癥指標(biāo)均正常，可停用抗菌藥物，并每隔1周復(fù)查炎癥指標(biāo)。

心理干預(yù)為何如此重要

張衛(wèi)社：妊娠過程中，孕婦的激素水平及角色轉(zhuǎn)換等會(huì)導(dǎo)致一系列的心理變化。特別是保胎的孕婦，時(shí)刻處在對流產(chǎn)、感染等未知風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心、焦慮甚至是恐懼中。不良情緒極大地加重了孕婦及其家庭成員的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而會(huì)對保胎結(jié)果造成較大的不良影響。

由此可見，孕婦及其家庭成員需要醫(yī)療人員給予信心來度過艱難時(shí)刻。在本病例中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采用“分段式鼓勵(lì)”措施，對孕婦及其家庭成員進(jìn)行心理管理。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將延遲分娩總目標(biāo)拆成5個(gè)小目標(biāo)，分別是：有機(jī)會(huì)繼續(xù)妊娠、妊娠至26周、妊娠至28周、妊娠至34周、妊娠至足月。通過每一個(gè)小目標(biāo)實(shí)現(xiàn)后的正反饋，讓孕婦本身和家庭成員對保胎充滿信心，最終成功實(shí)現(xiàn)延遲分娩。

短評

以先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)護(hù)航生育友好

構(gòu)建生育友好型社會(huì)，離不開先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的堅(jiān)實(shí)保障。2025年1月，國家衛(wèi)生健康委會(huì)同國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、國家醫(yī)保局聯(lián)合制定印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)生育友好醫(yī)院建設(shè)的意見》，明確到2030年，生育友好醫(yī)院在助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的比例力爭達(dá)到90%。

《意見》將強(qiáng)化母嬰安全機(jī)制置于重要位置，指出要明確專門機(jī)構(gòu)落實(shí)院內(nèi)產(chǎn)科安全管理職責(zé)，完善院內(nèi)和院間疑難、危重孕產(chǎn)婦和新生兒會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度及協(xié)作機(jī)制，建立院內(nèi)多學(xué)科危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治小組，嚴(yán)格落實(shí)母嬰安全保障各項(xiàng)制度，持續(xù)提升危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治能力。

創(chuàng)新引領(lǐng)未來。當(dāng)產(chǎn)前診斷技術(shù)能精準(zhǔn)捕捉到異常的染色體，當(dāng)新生兒人工膜肺（ECMO）技術(shù)能從死神手中奪回幼小的生命，當(dāng)延遲妊娠技術(shù)能為一度絕望的家庭留住最后的希望……這些突破成功將人們眼中的生育風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為可防、可控因素，讓全社會(huì)的生育信心大大增加。

透過湘雅醫(yī)院這例雙胎延遲分娩的救治案例，我們可以深刻地感受到先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)為生育友好鑄造的堅(jiān)實(shí)保障。在雙胎妊娠的驚險(xiǎn)歷程中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以科學(xué)的判斷，為產(chǎn)婦實(shí)施了高位臍帶結(jié)扎和緊急宮頸環(huán)扎等高難度操作，用精湛的醫(yī)術(shù)織出了一張生命保護(hù)網(wǎng)。

不僅如此，這場生命保衛(wèi)戰(zhàn)還彰顯了醫(yī)患間的信任和人文關(guān)懷的力量。那些蘊(yùn)含在每一次查房、每一條深夜微信、每一句問候和鼓勵(lì)中的溫暖，也正是構(gòu)建生育友好型社會(huì)的情感紐帶。

我們期待更多這樣的生命奇跡，以強(qiáng)光之勢穿透生育焦慮的陰霾，照亮更多家庭對新生命的期待。

文：健康報(bào)記者 夏海波

整理：特約記者 嚴(yán)麗 通訊員 黃靖銳 袁丹

編輯：夏海波 楊真宇

校對：馬楊

審核：管仲瑤 徐秉楠

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