近年來，國家有序推進集中帶量采購、DRG/DIP支付方式改革及醫保藥品談判，核心目的是解決老百姓看病難看病貴的問題，同時降低醫保基金壓力、提高醫保基金使用效率。據《2023年醫療保障事業發展統計快報》顯示通過談判降價和醫保報銷，2023年已為患者減負將近2300億元，2024年減負同樣相當可觀！

近日，國家醫保局發布了《2024年醫療保障事業發展統計快報》（以下簡稱“報告”），報告顯示，2024年基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為3.48萬億元、2.97萬億元，結余 5100 億元；支付方式的改革也取得了良好進展，截至2024年底，按病種付費覆蓋全國所有統籌地區，按病種付費的醫保基金支出占統籌地區內住院醫保基金支出超八成，患者就醫負擔大大降低；藥品集采更是將藥物打到了“史上最低價”，2024年的第十批國家集采通過醫保談判使得62個品種平均降價達到78%，其中又有近半數，約134個藥品降價幅度超過90%，常用藥物阿司匹林腸溶片更是被打到了每片3分4毛錢，降價幅度和品種數量均創歷史新高，節省醫保基金超百億。

然而，在實際的醫保基金使用過程中，一些小的環節仍然存在基金濫用問題，主要集中在騙取醫保基金、串換藥品、虛增費用等情況，不僅侵蝕了醫保基金的安全，也損害了患者的合法權益，破壞了醫患之間的信任關系，擾亂了正常的醫療秩序，嚴重影響了醫保制度的公平性和可持續性。

醫保基金作為老百姓的“救命錢”，其安全與否直接關系到廣大參保人員的切身利益。因此，近年來，國家也在不斷地加強對醫保基金的監管與使用，公開了包括《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》在內的多條政策，借助大數據、AI大模型等科技賦能，做到全域覆蓋、長效治理，讓醫保基金精準到戶，流向有需要的人。

科技賦能

大數據與醫保智能審核"兩庫"的有機結合，進一步提升了監管準確性，同時，大數據突破了傳統監管手段的限制，抓取到某些較為隱蔽復雜的違法違規問題。2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元，科技極大賦能了醫保基金監管。

全域覆蓋

國家醫保局自2018年組建以來，持續提升醫保基金監管能級。至2024年，監管體系已形成"全鏈條高壓震懾"新格局：通過現場監管全面覆蓋、非現場監管精準打擊雙軌并行，構建起遏制醫藥領域腐敗的立體化防控網，并聯合多部門對關鍵領域實施靶向治理。

既通過實地檢查、病歷審查等方式進行面對面的監管，又借助信息化手段實現遠程監控、數據核查等非現場監管，確保了監管無死角，同時聯合公安、衛健等部門建立了"數據共享－線索移交－聯合懲戒"機制，形成了強大的監管合力。2024全年共查實欺詐騙保機構2008家，移交司法機關1045家、移交紀檢監察機關3638家、移交衛生健康等行政部門9734家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元，

長效治理

為進一步加強醫保基金安全監管，打擊涉案人員，保障醫保資金安全，國家醫保局于2024年4月公布了《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》，該方案指出醫保基金監管要堅持標本兼治，健全長效機制，籌備建立基金監管“方法庫”，總結提煉問題類型、作案手法等，持續提升基金監管風險識別和查處能力，同時探索將專項整治工作與信用管理相結合，進一步強化定點醫藥機構自我管理主體責任，促進醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規范醫藥服務行為，合理有效使用醫保基金。

同年，國家醫保局也組織開展了“四同藥品”（即同通用名、同劑型、同規格、同廠家藥品）價格治理，消除通用名、廠牌、劑型、規格均相同的藥品在省際間的不公平高價、歧視性高價，引導企業主動糾正、下調掛網藥價，保障藥品價格透明化，截至2024年底，2.7萬余個藥品品規價格得到規范，違規使用醫保基金的現象大幅減少。

不僅如此，國家也出臺了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》、《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》等政策，建立舉報獎勵制度，鼓勵社會公眾積極參與醫保基金監管，推進社會監督常態化，加速形成了全社會共同監督的良好氛圍。《中國醫療保障基金監督管理發展報告（2023～2024）》也指出，要進一步建立健全基金監管長效機制，加快推進醫療保障基金監管制度體系改革，加速構建基金監管法治體系，強化部門綜合監管機制，同時，以信息化賦能推動基金監管向數字化監管轉型，持續提升監管質效。

醫保基金監管的加強，對醫院、藥店、醫務人員均產生了重要影響。

對于醫院而言，這一舉措督促醫院加強內部控費，減少過度檢查、虛開藥品等不合規行為，據不完全統計，目前膽結石手術等常見手術的醫保報銷比例大幅提升，職工醫保的報銷比例相對較高，通常在80%～90%左右，而居民醫保的報銷比例稍低，一般在50%～70%之間，患者負擔大大減輕。

2025年4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，持續加強醫保基金監管力度。值得一提的是，零售藥店首次被納入自查自糾范圍，據悉此前定點零售藥店存在著“虛構醫藥服務項目”“誘導、協助虛假購藥”“參與倒賣醫保藥品”等10多種類型的違法違規使用醫保基金的典型問題，這一舉措將進一步規范醫保基金的使用。

廣大醫務工作者作為醫保制度的積極維護者，醫務人員手握處方“一支筆”，處于醫保基金使用鏈條的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量。2024年9月，國家醫保局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分，進一步約束醫務人員的行為，規范使用醫保基金。

總結

醫保基金監管的加強，最終受益的是廣大患者，患者能夠享受到更加規范、優質的醫療服務，避免因醫療機構的違規行為而遭受不必要的醫療傷害和經濟損失。醫保基金監管是保障醫保制度可持續發展、維護人民群眾健康權益的重要舉措。通過技術賦能、全域覆蓋、長效治理等多種手段，不斷加強監管力度，不斷優化監管機制，確保醫保基金的安全、合理使用，讓醫保制度更好地惠及每一個參保人，為人民群眾的健康福祉提供堅實的保障。

來源 | 醫藥地理

編輯 | 徐冰冰 何作為

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