作者 | 燕梳樓

如果不是看到央視和人民日?qǐng)?bào)下場(chǎng)，我是不想討論這個(gè)話題的。

考慮到這個(gè)話題涉及社會(huì)民生，而且需要一定專業(yè)性，為了讓大家避坑，所以還是聊一聊。

強(qiáng)調(diào)一下，這不是廣告。今年的正月十五元宵節(jié)這一天，上海3歲的小湯圓因?yàn)榱鞲姓T發(fā)暴發(fā)性心肌炎，從確診到離世僅3小時(shí)。

此前，作為兩個(gè)孩子的寶媽張女士購(gòu)買了宣稱“貴但服務(wù)好”的友邦人壽重疾險(xiǎn)，合同約定年交保費(fèi)4632元，交費(fèi)期間30年，保額50萬。

孩子離世后，張女士就向友邦人壽上海分公司提交了理賠申請(qǐng)。但讓張女士沒想到的是，友邦人壽在不到2天的時(shí)間里就作出了直接拒賠的決定。

這讓張女士難以接受。張女士認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在未進(jìn)行任何專家問詢了解病情，未收到任何病例材料的情況下，就作出拒賠決定是否涉嫌草率，這也給全家?guī)砹硕蝹Α?/p>

于是張女士通過當(dāng)時(shí)向她推薦保險(xiǎn)的代理人發(fā)起申訴，沒想到這次友邦人壽拒賠的速度更快，僅半天時(shí)間就駁回了按照重疾賠償?shù)脑V求，僅答應(yīng)退還已交保費(fèi)。張女士決定還擊。

不愧是上海知識(shí)女性，她一方面通過律師介入維權(quán)，一方面整理了7頁(yè)P(yáng)PT，控訴友邦人壽友邦人壽合同約定“嚴(yán)重心肌火持續(xù)180天”合理性，并質(zhì)疑公司“可賠可不賠的都會(huì)賠”涉嫌銷售誤導(dǎo)。

那么，友邦人壽先后兩次拒賠，而且一次比一次堅(jiān)決，是不是真的草率呢？這里就涉及到非常專業(yè)的兩個(gè)問題。先說第一個(gè)，合同是如何約定的？根據(jù)條款中對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足三項(xiàng)條件：

心功能衰竭程度達(dá)到心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。

顯然，張女士的孩子并不能同時(shí)滿足以上3個(gè)條件，所以核賠人員看一眼就能迅速作出拒賠決定，只退還張女士3年保費(fèi)1.38萬，而不是獲得理賠金50萬元。

再說第二個(gè)，有沒有法律依據(jù)。《保險(xiǎn)法》第三十三條規(guī)定，“投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受前款規(guī)定限制。

但這里給出了一個(gè)死亡給付限額。即：“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。所以未成年人購(gòu)買重疾險(xiǎn)時(shí)，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費(fèi)”。

為什么要規(guī)定限額呢？主要還是為了規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，讓保險(xiǎn)成為一些犯罪分子“逆選擇”的斂財(cái)工具，比如如果監(jiān)護(hù)人為了拿到一大筆錢而故意選擇“疏忽”，就會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人迅速病重身故。

從本案來看，張女士的兒子湯圓僅僅3歲，屬于10歲以下未成年人。這也是張女士申訴后友邦僅用半天時(shí)間就迅速作出拒賠的原因。

從以上兩個(gè)方面來看，既有合同約定，又有法律約束，友邦拒賠看起來無情，但也不是無理無據(jù)，好像也沒什么毛病。但后續(xù)的操作，讓友邦迅速成為輿論焦點(diǎn)。

律師介入后，友邦不僅很快就答應(yīng)全額理賠，而且還把鍋甩到了代理人身上。這讓業(yè)內(nèi)嘩然，這也拋出了一個(gè)非常沉重的話題：這是推動(dòng)行業(yè)的進(jìn)步，還是契約精神的倒退？

咱們先不說友邦從堅(jiān)決不賠到看到律師秒跪，到底是在怕什么。我們還是從專業(yè)的角度來探討，張女士公開質(zhì)疑的“嚴(yán)重心肌火持續(xù)180天”到底合不合理，整個(gè)行業(yè)又該如何作答？

從張女士的自述來看，孩子的診斷是暴發(fā)性心肌炎、肺出血、多臟器衰竭，所以僅僅3個(gè)小時(shí)就離世了。但暴發(fā)性心肌炎并不在保險(xiǎn)合同約定中100多種重疾中，唯一相近的是第54個(gè)：嚴(yán)重心肌炎。

那么問題又來了，對(duì)于嚴(yán)重心肌炎的定義是指心肌的嚴(yán)重感染而導(dǎo)致至少持續(xù)180天的心功能損害。僅此一條，就把暴發(fā)性心肌炎排除在外了，哪怕是被保險(xiǎn)人死了，那也不能按重疾來賠付。

這就產(chǎn)生了一個(gè)悖論：持續(xù)180天以上才能賠，沒挺過180天反而不賠。在社會(huì)樸素的認(rèn)知里，人都死了，難道不比持續(xù)180天還嚴(yán)重嗎？3小時(shí)就去世顯然是比持續(xù)180天更嚴(yán)重的后果。

無論是情理還是醫(yī)學(xué)角度來看，邏輯上都是經(jīng)不起推敲的。所以無論是醫(yī)學(xué)界還是法律界，都認(rèn)為此案中的暴發(fā)性心肌炎不算重疾提出明確的反對(duì)意見。因?yàn)樗劳鲆呀?jīng)是疾病最嚴(yán)重的后果。

相對(duì)來說，專業(yè)和知識(shí)都是工具，都是為人服務(wù)的。保險(xiǎn)同樣如此，投保前這也能保那也能保，出險(xiǎn)后卻是這也不賠那也不賠，這也是消費(fèi)者詬病最多的問題。

表面上看重疾險(xiǎn)涵蓋了一兩百種重大疾病，其實(shí)各家產(chǎn)品并無太大差別，基本上都是抄來抄去。而從實(shí)際情況來說，很多疾病達(dá)到理賠條件了，人也就就差不多了。

尤其像暴發(fā)性心肌炎，孩子經(jīng)過搶救最終還是去世了，這顯然是比重疾更重的病，卻不能按重疾理賠，既不情也不合理，缺乏應(yīng)有的人性溫暖。

當(dāng)一個(gè)人失去人文關(guān)懷的時(shí)候，那么專業(yè)知識(shí)越強(qiáng)傷害性也就越大。從這起案例就可以看出，如果寶媽沒有知識(shí)沒有文化，不懂維權(quán)，基本上也就只能認(rèn)命了。

事實(shí)上，對(duì)于重疾的標(biāo)準(zhǔn)要從三個(gè)層面來看：第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)界定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院說了算；第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是合同約定，保險(xiǎn)公司說了算，第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)則是司法標(biāo)準(zhǔn)，即“舉輕以明重”。

所以當(dāng)律師下場(chǎng)的時(shí)候，友邦就不得不跪。即使你拿合同約定也沒用。事實(shí)上在司法實(shí)踐上，很多案件最后法院都是站在消費(fèi)者這一邊的，對(duì)于普通人來講，根本沒法理解那么復(fù)雜的保險(xiǎn)條文。

在保險(xiǎn)公司面前，消費(fèi)者無疑是法律視角下的弱勢(shì)群體。所以司法機(jī)關(guān)往往會(huì)通過判例的方式，推動(dòng)行業(yè)規(guī)范完善。所以這起案例，無疑將為后續(xù)同類賠案的處理打出了樣板。

人民日?qǐng)?bào)對(duì)此的評(píng)論就非常有溫度：生病、治療、病程不是個(gè)人決定得了的，人不可能按照合同約定的那種方式去生病。

保險(xiǎn)的本質(zhì)是為客戶的風(fēng)險(xiǎn)兜底，友邦卻選擇性不賠，既是對(duì)客戶權(quán)益的漠視，也嚴(yán)重?fù)p害了自身信譽(yù)。

尤其是“先拒賠，后秒跪”的做法，更是又當(dāng)又立，不僅成為友邦的污點(diǎn)，也為整個(gè)行業(yè)抹了黑。

其實(shí)整個(gè)事件中，最讓人不恥的，是友邦最后甩鍋給保險(xiǎn)代理人。

沒有代理人，你們CEO那上億年薪哪來的？

-End -

對(duì)話作者請(qǐng)?zhí)砑游⑿牛?/strong>