病例整理：孫 賀 河南省商丘市第一人民醫院

王步國 陜西省西安市臨潼區婦幼保健院

卜葉波 湖南省益陽市第一中醫醫院

示教病例

患 者王某某，女，53歲，身高163cm，體重64kg。以“同房后陰道出血3月余”為主訴入院。

既往無高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病。 23天前于我院因右輸尿管結石行輸尿管結石鈦激光碎石術，麻醉手術過程順利。

術前實驗室檢查結果：血紅蛋白（Hb） 121g/L,凝血功能正常，肝腎功能、電解質未見明顯異常；心電圖、胸部X線未見異常；超聲示：雙腎積水；宮頸組織活檢病理示：宮頸鱗狀細胞癌。術前診斷：1、宮頸惡性腫瘤（IB2期）；2、雙腎積水。

術前評估：患者精神可，意識清，頸椎活動度可，無困難氣道體征。

擬在全麻下行腹式廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術+雙附件切除術。

麻醉手術過程：

12:55麻醉誘導用藥：依次靜注咪達唑侖2mg 、1%丙泊酚70mg 、舒芬太尼20ug 、羅庫溴銨40mg。

12:59可視喉鏡下插入7.0#氣管插管，插管深度為22cm，雙肺聽診呼吸音對稱，呼氣末二氧化碳波形規律呈現，固定導管行機械通氣。

13:00右美托咪定30ug溶于100ml鹽水于20min內靜脈滴注完成。

13:05手術開始，麻醉維持：丙泊酚（100mg/h）+瑞芬(0.5mg/h)+七氟烷(1%)，分別于14:33、16:04、17:14追加羅庫溴銨10mg。

16:48布托啡諾1mg靜注。

17:15舒芬10ug靜注。

18:10手術結束，停用麻醉藥物。

18:48患者意識未恢復，血氣分析提示：動脈血糖4.9mmol/L，二氧化碳分壓稍偏高，余正常。

18:50新斯的明1mg。 19:20患者仍無意識恢復的跡象，給與新斯的明1mg+阿托品0.5mg靜注，氟馬西尼0.5mg靜注。

19:35 患者意識恢復，肌力恢復，拔除氣管導管，繼續觀察患者生命體征平穩。

20:4 0出手術室。

提問

此時患者在蘇醒期發生了什么？

分析：

患者在手術結束停止給與麻醉藥品85分鐘患者意識才恢復，且未達到出手術室的標準，拔出氣管導管后繼續觀察了65分鐘達到出手術室標準，患者存在蘇醒延遲的情況。

知識點總結

一、全麻后蘇醒延遲定義

全身麻醉在按計劃停止給藥后，患者若不能在60分鐘內恢復意識且不能對言語或刺激作出有思維的回答或動作，即可認定為蘇醒延遲。在采用短效吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉的情況下，若停止麻醉30分鐘后患者仍未能如期蘇醒，即應高度警惕蘇醒延遲的可能，并開始積極尋找或排除可能的病因，以免因被動等待蘇醒延遲的“確診”而延誤患者的及時診治。

二、全麻后蘇醒延遲的常見原因

（一）麻醉藥物的絕對或相對過量是蘇醒延遲最常見原因。

1.劑量過大：吸入麻醉藥蒸發器沒有正確校準，可能會產生比所認為的吸入劑更高的劑量；咪達唑侖的重復使用導致活性代謝物的蓄積，可能出現長時間的鎮靜作用；肥胖患者按實際體重給藥可能存在過量用藥風險，導致蘇醒延遲。

2.中樞對藥物的敏感性增加：高齡患者（>65歲）對麻醉藥物更為敏感，其藥物清除率下降，半衰期延長。芬太尼在老年人中的清除率可降低30%-50%。孕婦吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度降低。

3.藥物清除能力下降：吸入麻醉藥主要通過肺部進行清除。如果肺泡通氣量不足，麻醉藥物從血液向肺泡的轉移效率降低，會顯著影響高血/氣分配系數藥物的清除速度，導致藥物在體內滯留時間延長。肝腎功能衰竭、低體溫、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能不全患者藥物代謝和排泄減慢。肌酐清除率<30 mL/min時，咪達唑侖的清除率顯著降低。嚴重臟器功能障礙的患者，還極易發生代謝性腦病，增加中樞抑制性藥物的敏感性，即使小劑量的麻醉藥物也可能誘發昏迷。

4.藥物的蛋白結合率下降：低蛋白血癥時，血漿游離藥物濃度會升高，這使得麻醉藥物的活性增強、作用時間延長。

5.藥物在體內的再分布：高脂溶性藥物如芬太尼、舒芬太尼在劑量較大時，可大量儲存于脂肪組織中，蘇醒期間因藥物的再分布可發生延遲性呼吸抑制和蘇醒延遲。肥胖患者對阿片類藥物敏感性升高，可采用多模式鎮痛手段適當減少阿片類藥物使用，以降低阿片類藥物不良反應。

6.藥物的相互作用：吸入麻醉藥、鎂劑、氨基糖苷類抗生素（慶大霉素）以及鈣離子拮抗劑可延長肌松作用時間。

7.藥物代謝相關基因變異：丙泊酚相關代謝酶遺傳變異會導致丙泊酚代謝減緩，引起丙泊酚血藥濃度升高，使其鎮靜時間明顯延長。血漿膽堿酯酶遺傳基因變異會對琥珀膽堿的代謝造成影響，通過使用地布卡因指數來分析血漿膽堿酯酶異常程度。正常情況下地布卡因抑制80%（地布卡因指數80）的血漿膽堿酯酶活性，純合非典型膽堿酯酶變異僅有20%膽堿酯酶活性被抑制（地布卡因指數20），對純合非典型膽堿酯酶變異患者應用常規劑量琥珀膽堿后即可引起骨骼肌麻痹時間延長2～3小時。

（二）代謝性疾病

1.低血糖：術前長時間禁食、糖尿病患者術前采用長效口服降糖藥或中長效胰島素治療，術前未診斷的胰島素瘤患者術中或術后可發生致死性的低血糖昏迷、代謝性酸中毒和低血壓。當血糖水平低于2.8mmol/L時，可出現意識障礙，導致蘇醒延遲。對于急性嚴重低血糖，應立即靜脈注射高濃度葡萄糖溶液，成人常用劑量為50%葡萄糖20～40 ml。可每15分鐘監測血糖1次，若血糖仍≤3mmol/L，繼續給予50%葡萄糖60ml靜脈注射，可以迅速提升血糖水平，緩解中樞神經系統的抑制狀態。

2.高滲綜合征：合并有嚴重疾病（嚴重感染、膿毒癥、重癥胰腺炎、尿毒癥）以及圍手術期脫水、使用大劑量皮質激素和輸注高滲性液體可增加發病率。當血糖＞33.3 mmol/L，總血漿滲透壓＞320 mOsm/L，動脈血pH值≥7.3，血β-羥丁酸＜3mmol/L或尿酮體小于++，即可診斷高滲性非酮癥高血糖昏迷，其死亡率高達40%～60%。確診后，通常首先使用等滲生理鹽水（0.9% NaCl），以快速糾正低血容量和脫水狀態，改善組織灌注，降低血漿滲透壓。根據患者的尿量、血壓、心功能及血漿滲透壓的變化，逐漸減少輸液速度。然后采用小劑量胰島素以 0.05～0.10 U/kg/h的速率持續靜脈泵注，每小時監測血糖水平，確保血糖下降速度適中，當血糖降至16.7mmol/L時，可加入5%葡萄糖注射液以防止低血糖的發生。同時密切監測血糖變化，避免過快降低血糖導致腦水腫。在尿量正常情況下，血鉀低于3.5mmol/L時即可靜脈補鉀。

3.低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒：腦細胞對缺氧極為敏感，即使是短暫的低氧狀態也可能引起神經元功能障礙。高碳酸血癥引起的腦血管擴張和顱內壓升高則可能進一步減少腦灌注，導致更嚴重的腦缺氧和代謝紊亂。動脈血pH值＜7.25時，大腦酸中毒可能導致意識障礙。

4.嚴重水、電解質平衡紊亂：血鈉＞160 mmol/L或血鈉＜100 mmol/L；血鉀＞6.5 mmol/L和血鉀＜3 mmol/L；低鈣血癥、高鎂血癥、低鎂血癥均可導致心律失常及神經肌肉癥狀，可伴有精神變化影響蘇醒。

5. 體溫異常

⑴低體溫：當核心體溫＜33℃時，不僅抑制中樞神經系統活動產生麻醉作用，還會導致藥物代謝減慢和吸入麻醉藥溶解度增加。

⑵高熱：甲亢危象、惡性高熱、5-羥色胺綜合征、抗精神病藥物惡性綜合征、中樞性抗膽堿綜合征都會導致體溫升高，通過結合患者的病史、用藥史及實驗室檢查結果，可以有效區分這些疾病并制定針對性的治療方案。當體溫＞41℃時，可能引發腦組織損傷，導致蘇醒延遲。

（三）中樞神經系統損傷或功能障礙

1.中樞性低灌注：當平均動脈壓波動于60-160mmHg之間時，腦血流自動調節可以正常發揮作用。低平均動脈壓會損害腦血管自身調節功能導致腦灌注不足。合并高血壓、糖尿病和腦血管疾病的老年患者，在進行控制性低血壓的過程中，其降壓幅度不宜過大，降壓速率和低血壓持續時間也不宜太快太長。頭高位或坐位時，如果血管容量不足更易引起腦缺血。手術過程中頸椎過度屈曲或后仰、旋轉、甚至手術器械的牽拉等都會影響到頸椎血管或頸部血液的供應，而導致腦缺血、缺氧和水腫。

2.對有顱腦、心臟手術病史或有抗凝血治療病史合并高血壓的患者，待麻醉藥作用消除后，如果出現神經系統損傷體征，應該懷疑腦血管意外（腦出血、腦栓塞）的發生，必要時請神經科會診并進行顱腦CT或磁共振掃描。

3.中樞性抗膽堿綜合征：以老年患者使用東莨菪堿多見，但抗組胺藥、抗抑郁藥（單胺氧化酶抑制劑、5-羥色胺再攝取抑制劑）、吩噻嗪類和哌替啶等也能發生。其可能與腦內抑制性膽堿能神經元作用能力下降有關。該癥的典型臨床表現為皮膚血管擴張、無汗癥、發熱、瞳孔散大、譫妄、尿潴留以及昏迷等。通過靜注1-2mg的毒扁豆堿可能有效。

（四）少見蘇醒延遲原因

1. 嗜睡癥或睡眠麻痹：患者往往術前即具有反復或偶爾發作的病史，通常不合并有其他精神性疾病，如抑郁或焦慮等。術前病史的采集和精神病學的相關檢查最重要。

2.術后譫妄 ：術后早期的抑制型譫妄往往難以診斷，常被視作麻醉藥的殘余作用，對癥治療仍是最可控的手段。

3.精神疾病 ：一些特殊的精神疾病與蘇醒延遲的表現相似。

⑴轉換障礙：出現神經癥狀，但無明確的器質性病因，近期的精神創傷或應激以及存在精神衛生疾病等是誘發因素。

⑵閉鎖綜合征：患者意識清楚，但除了眼部以外幾乎所有的隨意肌均出現麻痹。

⑶癔癥性麻痹

鑒別診斷：及時請神經學和精神病學專家會診和檢查是最有效的鑒別診斷措施。

練習題1

引起麻醉后蘇醒延遲的最常見原因是( )

A. 低氧血癥

B. 肝臟疾病

C. 高碳酸血癥

D. 高滲綜合征

E. 麻醉藥 相對或絕對過量

練習題2

術后蘇醒延遲的原因有（ ）

A. 麻醉藥殘余作用

B. 肝腎功能障礙

C. 術中長時間低血壓

D. CO 2 蓄積

E. 電解質、酸堿失衡

練習題3

導致蘇醒延遲的代謝紊亂原因有（ ）

A. 低氧血癥

B. 高碳酸血癥

C. 甲狀腺功能亢進

D. 低鈉血癥

E. 低體溫

三、蘇醒延遲預防措施：

針對可能導致蘇醒延遲的相關因素進行干預 。 術前應積極處理基礎疾病 包括改善心肝腎功能，糾正低蛋白血癥、低氧血癥、高碳酸血癥和電解質紊亂，積極治療內分泌性疾病和心律失常。對合并中樞神經系統疾病患者及時請神經專科會診并進行優化治療。 術中加強監測， 尤其對 老年危重患者術中 可以通過使用有創血壓、 腦氧、腦電雙頻指數以 指導合理使用麻醉藥物，避免 藥物 過 量造成腦損害； 糖尿病患者術晨應避免服用口服降糖藥和長時間禁食，手術盡量排在第一臺，圍手術期加強血糖監測，避免發生低血糖。 術中注意 加強體溫監測，積極實施 保溫及重要臟器的保護 措施 ， 避免低體溫、心衰、肺水腫和少尿。

四、蘇醒延遲評估與治療措施匯總表

練習題4

患者全身麻醉后轉入PACU后2小時對疼痛刺激無反應，此時應該如何處理（ ）

A. 支持療法：保證通氣和循環穩定

B. 監測內環境

C. 請神經內科醫師會診

D. 必要時行頭顱 CT/MRI 檢查

E. 再次追問家屬該患者相關病史

參考答案：

1. E

解析：麻醉藥過量是蘇醒延遲最常見原因。由于受患者年齡、體質、臟器功能、藥物的藥理學特征、代謝的個體化差異、用藥時機及聯合用藥、中樞神經受損等多種因素的影響，易致蘇醒延遲，臨床上又以麻醉藥物的相對過量更為多見。

2. A B C D E

3. C

解析：甲狀腺功能亢進通常不會導致蘇醒延遲，而甲狀腺功能減退則可能影響藥物代謝，延緩蘇醒。低氧血癥、高碳酸血癥和低鈉血癥、低體溫等代謝紊亂均可能導致蘇醒延遲。

4. A B C D E

解析：患者出現蘇醒延遲，原因很多，應仔細詢問病史，分析麻醉過程，對可能引起蘇醒延遲的病因進行逐個排除；患者出現蘇醒延遲首先應保證生命體征的穩定，呼吸支持和循環的穩定至關重要，監測內環境了解是否出現電解質紊亂、二氧化碳蓄積、高血糖（高滲性昏迷）等，必要時行影像學檢查和神經內科醫師會診，排除中樞神經系統的器質性病變。

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參考文獻

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