之前，咱們聊過心衰的分期，就有朋友在留言區向張醫生提問，說他的母親患有心臟病，所以想知道，心衰是如何診斷的，以便在母親出現癥狀的時候，可以早期判斷出來。事實上，心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢驗、心臟影像學和功能檢查5個方面，可以說是一個比較復雜的過程。

一般分為3步走，首先，需要根據病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學檢查來判斷有沒有心衰的可能性；然后，再通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖，來明確是否存在心衰，結合具有針對性的特殊檢查進一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評估病情的嚴重程度及預后，以及是否存在并發癥及合并癥。

這個過程是非常重要的，因為全面準確的診斷與評估是給予心衰患者有效治療的前提和基礎。下面，我們詳細來看一下整個診斷的過程，首先，我們要明確，明確患病的朋友是否存在的心血管疾病及非心血管疾病。由于心衰的代償程度和受到累及的心室不同，心衰病人的癥狀和體征常常有較大的個體差異，代償良好的病人甚至可以沒有任何癥狀和體征。

朋友們需要留意生命體征的變化，特別是心率和血壓的變化尤為重要，同時還要判斷液體潴留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異，但這一點需要專業的醫生進行判斷，對于非專業的我們，是無法做出明確判斷的。

這個時候，常規檢查就顯得尤為重要了，首先要查一個心電圖，所有心衰和懷疑心衰的病人，均應行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態和寬度及是否存在頻發的房性或室性早搏、心房顫動或左心室肥厚等。注意了，敲黑板了，心衰病人心電圖完全正常的可能性不是沒有，但發生率是極低的。懷疑存在心律失常或無癥狀性心肌缺血時，還應該進行24小時動態心電圖檢查。

除了心電圖的檢查以外，還應該進行胸部影像學檢查，包括CT和胸片，對疑似、急性、新發的心衰病人都應該行胸部影像學檢查，這樣做的目的有兩個，一是識別或排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，二是提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但朋友們需要知道的是，胸部影像學檢查結果正常并不能除外心衰。

第三種檢查也非常重要，是一些相關的血化驗，其中最為重要的是血漿利鈉肽或 N 末端 B 型利鈉肽原。血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度及預后評估。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰病人出院后的心血管事件再次發生的風險。血漿利鈉肽<100 ng/L、N 末端 B 型利鈉肽原<300 ng/L 時，通常可排除急性心衰。血漿利鈉肽<35 ng/L、N末端B 型利鈉肽原<125 ng/L 時通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時低 。

根據年齡和腎功能進行分層 ，N末端B 型利鈉肽原達到下述水平時可診斷急性心衰：50歲以下的朋友N末端B 型利鈉肽原水平>450 ng/L，50~75 歲>900 ng/L，75 歲以上應>1 800 ng/L，腎功能不全時 >1 200 ng/L。張醫生通過工作發現，經住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰病人的預后會非常差。

朋友們需要注意的是，除心衰外，多種心血管因素、非心血管因素和疾病均會導致利鈉肽水平增高，包括急性冠脈綜合征、心肌病變、心臟瓣膜病、心包疾病、房顫、心肌炎、心臟手術、電復律、心肌毒性損傷等、高齡、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、重癥肺炎、肺高血壓、肺栓塞、膿毒癥、嚴重燒傷和卒中等，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。

另外，藥物也會對這兩種化驗產生影響，最常見的是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，就是朋友們非常熟悉的沙庫巴曲纈沙坦，它會使血中血漿利鈉肽降解減少，而血中N末端B 型利鈉肽原不受影響，因此對于使用 這類藥物的病人，血漿利鈉肽不能作為評估心衰好轉或惡化指標，而血漿N末端B 型利鈉肽原可以作為相應指標。但是，現在醫保規則對于后者不太友好，所以，檢查的比較少了。

還有一種血化驗，朋友們也非常熟悉，叫做心肌肌鈣蛋白，張醫生一般在心衰病人一入院的時候，就進行這項檢查，通過這個結果，張醫生可以判斷心衰的原因是不是急性心肌梗死導致的。這項指標也可以作為預后的一個判斷。還有一些心肌纖維化、炎癥、氧化應激的標志物，也有助于心衰患者的危險分層和預后評估，聯合使用多項生物標志物可能是未來的發展方向。

除此之外，醫生還可能做一些實驗室檢驗，比如血常規、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽等。這些都屬于心衰病人的初始常規檢查。如果懷疑心衰是由某種特殊病因，比如心肌淀粉樣變、嗜鉻細胞瘤等原因導致時，應進行相應的篩查和確診性檢查。

很多朋友看到這里，會忍不住吐槽，張醫生，你們是不是又窮瘋了，一個心衰病人居然要查這么多的檢查，那得花多少錢？這個問題該怎么說呢？答案可能還是張醫生常說的那句話，心衰是一種非常復雜，而且嚴重的疾病，面對復雜問題，不要妄圖用簡單粗暴得辦法去解決，這些辦法非但解決不了問題，反而會讓您錯過最佳的治療時機，生命是無價的，不要去冒險。

事實上，除了這些檢查外，還有許多檢查需要完善，今天由于時間的關系，咱們就不在這里贅述了。咱們留到以后的作品中再詳細闡述。我是張醫生，咱們下次再見。