3月9日，最高人民法院舉辦2025年全國兩會《最高人民法院工作報告》解讀系列全媒體直播訪談第二場活動。這場活動披露，去年，全國法院審結醫保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，同比增長1.3倍。

近年來，醫保大數據監管取得顯著成效，但仍有個別醫療機構招攬、利誘群眾通過虛假診療、虛假住院、虛增耗材等方式騙取醫保資金。

渾水摸魚專挑“易感”群體下手，外包科室偽造病歷成詐騙溫床，披慈善外衣“拆燈泡”規避檢查……浙江省紹興市中級人民法院近期審判的一起案件中，一名“游醫”違規承包民營醫院眼科，靠“下鄉義診”等活動誘騙農村參保老人接受白內障手術，短短5年間套取醫?；?000余萬元，折射醫保監管新的攻防態勢。

如何將無白內障的農村老人騙上手術臺？借助哪些手段暗度陳倉規避監管？如何筑牢醫保監管“數字防火墻”？記者進行了系統調查。

視力好壞一律手術，騙多了舉辦“慶功宴”

市場引流人員披上白大褂搖身一變成為“醫生”，憑借話術誘騙大量老年人開展白內障手術，采用偽造病歷、篡改視力數據、虛開發票等手段偷梁換柱……被告人林某某承包民營醫院眼科后，通過上述手段將參保老人騙上手術臺。

2017年1月至2020年4月，林某某與人合謀商定，借用上海某投資管理有限公司名義共同出資承包東南沿海某民營醫院的眼科，以“復明工程”“慈善基金會”等福利活動為幌子，假借“義診”名義進入村社，宣稱僅需部分自費或免費即可治療白內障疾病，誘導大量參保老年人到院手術。

接受“義診”的當地一名村干部說，2018年5月到6月間，村里20多位參保老人被接去做“免費”白內障手術?！八麄冊诖謇镉昧严稛粽胀旰笳f，每個都有白內障，再不手術就會變得嚴重，甚至會失明?！边@名村干部說，不少老人反映，術后視力更差了。

眼科的市場引流人員在田間地頭穿上白大褂變成“醫生”。“不管老人視力好壞，這些假醫生都會引導做手術。”知情人士透露，為讓老人看起來的確需要手術，該眼科甚至人為篡改視力數據，將老人視力改到0.3以下。

另一方面林某某物色進入醫保名錄的高值耗材、醫保項目作為“斂金”載體。例如，他采購的人工晶體價格僅幾百元，但借助經銷商虛開的發票，按兩三千元的價格向醫保局報銷。市場引流人員說，手術病人越多，提成也就越多，騙得多了還舉辦“慶功宴”。

這家民營醫院只是林某某犯罪版圖的冰山一角。2017年至2022年期間，他在東南沿海承包多家民營醫院眼科，招攬團隊招搖撞騙，共計騙取醫?；鸪?000余萬元。

最終，這一看似隱秘的“斂金術”被醫保部門日常督查發現，線索移送公安機關。

2024年5月，法院依法判決林某某犯詐騙罪，鑒于詐騙金額大部分已被追回，判處其有期徒刑十二年十個月，并處罰金。2024年下半年，紹興市中級人民法院對該案作出終審裁定，維持原判。林某某的多名同伙亦被依法追究刑事責任。

根據規則“量身定制”，真假參半少用多報

針對醫保報銷項目及規則，林某某帶領團隊“量身定制”診療模板，試圖借助多種方式規避監管。

“單純造假的騙保模式逐漸向真假摻雜、過度診療的模式演變，騙保行為人往往選擇具有基礎疾病的中老年人過度診療，真真假假難以辨別?！睒I內人士分析，醫院疼痛科、康復科、眼科是重災區。

此案中，林某某等人渾水摸魚利用人工晶體價差騙保。2022年的一起同類案件中，另一名犯罪分子則承包民營醫院疼痛科，誘騙老年人治療，通過偽造病歷、虛增項目等方式騙保?！罢婕賲?，少用多報?！睒I內人士說，缺乏規范醫療意識的農村老人是騙?！耙赘小比巳骸?/p>

此案中，涉事醫院雖未承擔刑責，但承擔相應行政責任，最終付出代價。

“與公立醫院將科室外包視為‘高壓線’相比，一些民營醫院受創收需求驅動，出租、外包科室等行為較為普遍?！币幻山缛耸空f。

事實上，《基本醫療衛生與健康促進法》明確規定，醫療衛生機構不得對外出租、承包醫療科室。

國家醫保局、國家衛健委2020年聯合發文，要求整治利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫?；鸬男袨?。

面對收緊的監管，林某某扯起“福利活動”大旗，輾轉將錢“捐”給慈善機構。上述民營眼科醫院一名高管透露，眼科先把錢轉給慈善機構，由慈善機構出面支付病人自費費用，其余由醫保報銷。

“他們放寬條件，引流激進?！蹦趁駹I眼科醫院涉事醫生回憶，該院每月手術從100多臺增至600多臺。

林某某還示意工作人員將視力表燈管拆掉一個，使老年人表現出視力不佳的狀態。一名護士承認，醫保部門現場檢查時，眼科還會誘導老人自述視力表“最上面幾排看不清”。

筑牢“數字防火墻”，守護百姓“救命錢”

近年來，醫保大數據監管取得顯著成效。根據國家醫保局披露，2024年全年通過“異常住院”“倒賣醫保藥品”等大數據監管模型追回醫保資金近6億元，通過大數據篩查線索追回近1億元，通過智能監管子系統，追回醫?；?1億元。

新的攻防態勢下，醫保騙保犯罪手段多樣、花樣翻新，侵害醫?；鸢踩那闆r仍然存在。個別醫療機構招攬、利誘群眾通過虛假診療、虛假住院、虛增耗材等方式騙取醫保資金。

切實提升“易感”人群規范意識，構筑“心防”體系應成為重要一環。專家建議，鎮街村社、衛健及相關職能部門定期以案說法剖析常見犯罪手法，廣泛普及騙保行為的社會危害和應承擔的法律責任。尤其要增強醫保參保人員法律意識和風險意識，確保宣傳教育的全面覆蓋與深入實施。

“騙保問題屢禁不絕，呈鏈條齊全、內外勾結的特點。有的案例中，從尋找虛假住院人員到虛構住院方案，再到開具虛假處方，往往系多方參與，策劃、虛開、收藥、銷贓一條龍?！碧┖吞ㄉ虾＃┞蓭熓聞账蓭熽惌傜嬲f，面向組織策劃者的打擊是關鍵。

業內人士建議，應加強多部門協作開展醫保支付和管理環節專項整治行動，形成打擊醫保詐騙合力，從嚴從快批捕起訴一批醫藥領域重大欺詐騙保案件，對犯罪分子和行業“潛規則”形成震懾。

“對于少數屢教不改者，可以定性為職業騙保人予以懲治。”陳瓊珂表示，近期案例中民營醫院成為騙保高發區，醫療行業從業人員應提升自身合規意識，同時希望有關部門加大飛行檢查力度，全國一盤棋將嚴重違規者納入禁業黑名單，嚴防“打一槍換一個地方”逃避監管，切實守護百姓“救命錢”。

原標題：視力好壞一律手術，騙多了舉辦“慶功宴”……起底一家民營醫院違規外包科室的“斂金術” | 電訊調查

來源 | 新華每日電訊

編輯 | 崔秀娟 吳晗瀟

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