在急性心衰各種搶救藥物中，正性肌力藥物無疑是臨床醫師的"救命稻草"之一，尤其對于那些伴有低灌注的心衰患者。然而，這把"雙刃劍"若使用不當，也可能加速患者的惡化。今天根據指南內容和大家分享一下正性肌力藥物在急性心衰治療中的應用。

一、正性肌力藥物的應用原則

正性肌力藥是除外低血容量的低灌注急性心衰患者藥物治療的首選藥物。根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》，"適用于左心室收縮功能不全、低血壓（收縮壓<90 mmHg）和心輸出量低導致組織器官低灌注的患者"。指南明確指出："短期靜脈應用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能"，同時強調"出于安全性考慮，只有患者存在低血壓和低灌注的證據時才推薦使用"（Ⅱb，C）。

ADHERE研究分析了超過十萬例急性失代償性心衰患者的治療情況，結果顯示使用正性肌力藥物與住院死亡率增加相關，住院死亡率在使用多巴胺的患者中為13.9%，使用多巴酚丁胺的患者中為13.0%，而未使用正性肌力藥物的患者僅為3.2%。

因此，24年指南強調正性肌力藥物應當謹慎使用，而不應作為常規治療方案。2021年ESC心衰指南建議，正性肌力藥物應該"短時間、低劑量使用，并盡快停藥"。

二、常用正性肌力藥物分類及特點
1. β腎上腺素能激動劑 (1) 多巴胺

多巴胺是劑量依賴性藥物，不同劑量發揮不同效應：

• <3 μg·kg?1·min?1：主要激動多巴胺受體，擴張腎動脈

• 3~5 μg·kg?1·min?1：激動心臟β?受體，發揮正性肌力作用

• ＞5 μg·kg?1·min?1：激動心臟β?受體、外周血管α受體，使外周血管收縮

臨床使用時，通常從小劑量起始，根據患者病情逐漸調節，最大劑量為20 μg·kg?1·min?1。當劑量>10 μg·kg?1·min?1時，外周血管收縮明顯，可能增加臟器缺血風險。

(2) 多巴酚丁胺

多巴酚丁胺主要通過激動β?受體增加心肌收縮力，維持劑量為2~20 μg·kg?1·min?1。與多巴胺相比，多巴酚丁胺對心率影響更小，但擴血管效應更強，因此在血壓正常或偏低的患者中需謹慎使用。

SOAP II研究比較了1679名休克患者使用多巴胺和去甲腎上腺素的效果，亞組分析顯示在心源性休克患者中，多巴胺組的28天死亡率顯著高于去甲腎上腺素組（42.1% vs 35.7%，P=0.03）；同時，多巴胺組的心律失常發生率也顯著高于去甲腎上腺素組（24.1% vs 12.4%，P<0.001）。

2. 3型磷酸二酯酶抑制劑

代表藥物有米力農和奧普力農。24年指南原文："3型磷酸二酯酶抑制劑通過抑制環磷酸腺苷（cAMP）降解，升高細胞內cAMP濃度，增強心肌收縮力，同時有直接擴張血管的作用，主要藥物為米力農和奧普力農。"

米力農使用方法：負荷量25~75 μg/kg靜脈注射(>10 min)，繼以0.375~0.75 μg·kg?1·min?1靜脈點滴維持。

奧普力農使用方法：負荷量10 μg/kg靜脈注射(>5 min)，繼以0.1~0.3 μg·kg?1·min?1靜脈點滴維持，必要時可以增加至0.4 μg·kg?1·min?1。

OPTIME-CHF研究對949例住院的急性失代償性心衰患者進行了研究，患者被隨機分配接受米力農或安慰劑治療。結果顯示，與安慰劑相比，米力農在住院天數方面沒有顯著差異，但米力農組出現了更多的低血壓（10.7% vs 3.2%，P<0.001）和心律失常（4.6% vs 1.5%，P=0.004）。

臨床提示： 3型磷酸二酯酶抑制劑的作用機制不受β受體阻滯劑影響，因此對于規律服用β受體阻滯劑的心衰患者，該類藥物可能比多巴酚丁胺更為有效。米力農與奧普力農相比，后者起效更快，但使用時間通常不超過3~5天。

左西孟旦是目前臨床唯一使用的鈣離子增敏劑，與肌鈣蛋白C結合產生正性肌力作用，不影響心室舒張，同時具有擴張血管的作用。

使用方法：負荷量6~12 μg/kg靜脈注射(>10 min)，繼以0.05~0.2 μg·kg?1·min?1靜脈點滴維持24小時。

指南特別強調："正在應用β受體阻滯劑的心衰患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺，此類患者建議使用左西孟旦。"

左西孟旦具有多種獨特優勢：

• 不增加細胞內鈣濃度，不影響心臟舒張功能

• 不會增加心肌耗氧量，適用于心肌缺血患者

• 可激活ATP敏感性鉀通道，擴張冠狀動脈和外周血管

• 代謝產物半衰期長(約80小時)，藥效可持續數天

LIDO研究比較了左西孟旦與多巴酚丁胺在203例低輸出性心衰患者中的療效，結果顯示左西孟旦組較多巴酚丁胺組顯著改善血流動力學指標（提高心輸出量并降低肺毛細血管楔壓，p<0.001），且31天死亡率降低（8% vs 17%，p=0.049）。

對于血壓<90 mmHg時，不推薦予以負荷劑量，可直接從維持劑量開始，必要時與去甲腎上腺素聯合使用以維持血壓。

4. 洋地黃類藥物

洋地黃類藥物是唯一既有正性肌力作用又有負性傳導作用的藥物。24年指南將洋地黃類藥物單獨分為一個章節。洋地黃類藥物可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。對于房顫伴快速心室率(＞110次/min)的急性心衰患者是首選。使用劑量為地高辛0.25~0.5 mg或西地蘭0.2~0.4 mg緩慢靜脈注射，2~4小時后可再用0.25 mg地高辛或0.2 mg西地蘭。

圖源：小紅書

DIG研究評估了6800例心衰患者使用地高辛的效果。結果顯示，地高辛并未降低總死亡率，但顯著減少了因心衰惡化導致的住院率（26.8% vs 34.7%，p<0.001）。隨后的一項針對DIG研究的后分析顯示，在血清地高辛濃度在0.5-0.9 ng/ml的患者中，全因死亡率降低了22%（p=0.039）。

AMI后24小時內應盡量避免使用洋地黃類藥物，因為此時可能加重缺血區域的損傷。

四、血管收縮藥

對于心原性休克患者，當使用正性肌力藥物后仍合并明顯低血壓狀態時，可考慮使用血管收縮藥以升高血壓，維持重要臟器灌注。常用藥物包括去甲腎上腺素(0.2~1.0 μg·kg?1·min?1)和腎上腺素(0.05~0.5 μg·kg?1·min?1)。

24年指南指出："血管收縮藥對外周動脈有明顯縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應用正性肌力藥物后仍合并明顯低血壓狀態者，以升高血壓，維持重要臟器灌注（Ⅱb，B）。"

前文提到的SOAP II研究以及一項針對984例心源性休克患者的薈萃分析都證實，去甲腎上腺素較多巴胺在減少心源性休克患者死亡率方面更具優勢。因此，2019年歐洲心臟病學會/急性心血管病學會急性心衰管理指南推薦去甲腎上腺素作為心源性休克患者的首選血管收縮藥。

聯合用藥策略：對于血壓極低的患者，可考慮正性肌力藥與血管收縮藥聯合使用；對于容量狀態不明確的患者，需在血流動力學監測指導下用藥。

急性心衰治療強調"精準施治"，正性肌力藥物應在適當時機、適當患者中應用，并非所有心衰患者都需要。期待未來隨著新型正性肌力藥物的出現和現有藥物優化使用策略的建立，能為急性心衰患者帶來更好的預后。