“醫學界”專訪中華醫學會結核病學分會候任主委盧水華教授，帶來結核病防治的最新進展。

撰文丨文 慧

責編丨汪 航

3月24日是第30個“世界防治結核病日”。

世界衛生組織（WHO）早前提出目標——2035年終止結核病流行（發病率降至10/10萬）。但仍在升高的發病率似乎讓這一目標愈加遙遠。

WHO發布的《2024年全球結核病報告》顯示，2023年全球新診斷結核病患者數量創下新高，結核病重新成為全球最致命的傳染病。

國家感染性疾病臨床醫學研究中心副主任、中華醫學會結核病學分會候任主委、深圳市第三人民醫院肺病醫學部主任盧水華教授告訴“醫學界”，我國的結核病防治已經取得了顯著進展，但要實現“End TB”（TB為結核病），仍然任重道遠。

“我國每年的結核病發病率下降速度為3.2%，若要實現2035年的終結結核目標，未來幾年這一速度至少要提升至10%，亟需更為經濟、易行的主動發現策略。”盧水華教授說。

全球最致命的傳染病

2024年10月，WHO發布《2024年全球結核病報告》。報告顯示，據估算，2023年全球有1080萬新發結核病患者，發病率約為134/10萬。有125萬人因此死亡，超過新冠，重新成為全球最致命的傳染病之首。

這也是自1995年WHO開始在全球范圍監測結核病以來的最高數字。2020年、2021年和2022年，估算的新發結核病患者分別為1000萬例、1030萬例和1070萬例，顯示結核病已“卷土重來”，發病率年年上漲。

近日，WHO相關官員在相關研討會上指出，全球實現終結結核病目標的進展嚴重滯后。與2015年相比，2023年結核病死亡人數減少23%，發病率下降8.3%，僅實現了2025年里程碑目標的1/3和1/6；災難性支出降為0的目標也只完成了一半。

在我國，結核病防控情況同然嚴峻。在全球30個結核病高負擔國家中，中國估算結核病發病數排第3位，占全球發病數的6.8%，2023年估算結核病新發患者數為74.1萬。

2024年11月，國家疾控局、國家衛生健康委等九部門聯合發布的《全國結核病防治規劃（2024—2030年）》指出，中國仍有約10%的縣（區）為高流行地區。

盧水華告訴“醫學界”，我國2023年的結核病估算發病率為52/10萬，較之2015年的65/10萬，已經取得了顯著進展，但距離10/10萬的終結目標仍有較大差距。在死亡率方面，與2015年相比，2022年結核病估算死亡例數下降了29%，離2025年下降75%的里程碑目標也甚遠。

目前，我國結核病發病率下降速度為年均3.2%，按模型估算，照當前速度，我國達成無結核的目標還需要近60年，即到2085年。

“要實現2035年END TB的目標，下降的速度年均至少要超過10%。”盧水華表示。

如何主動發現？

“終結”傳染病，在人類歷史并非沒有成功案例。如天花、脊髓灰質炎等疾病，因有效疫苗的研發和推廣已被消滅或被視為“無”。

目前，針對結核病的唯一疫苗是“卡介苗”，可預防嬰幼兒重癥結核病，但對青少年和成年人的保護作用有限。更多新型的結核病疫苗在研制中，但短期內無望上市。

如何讓發病率加速下降？盧水華表示，更為簡便、低廉、靈敏度高、更適宜基層的主動篩查技術或是突破。

他告訴“醫學界”，現今，我國90%的結核病人發現途徑為“因病就診”。然而，大量的結核病患者是無癥狀的，其在深圳市進行的一項研究數據表明，無癥狀結核病患者高達45%。

因此，大量的傳染源、無癥狀結核病患者沒有被及時發現，也就不能及時切斷其在社會面的傳播。主動發現策略能有效提升結核患者的發現率，加速結核病的社區發現。

但問題是，采用什么手段去主動發現？

WHO推薦使用的是“X+X”策略，即用X線胸片（CXR）初篩結核病，快速分子測試（Xpert）診斷結核病。

胸片價格低廉，但是對醫生讀片的要求高，尤其對于基層是個挑戰；而快速分子測試價格昂貴，一次測試價格高達數百元，財政無法負擔。

盧水華認為，更符合中國實際情況的結核病篩查工具應該滿足這些條件：低設備、低人力需求，可廣泛推廣至基層；檢測成本低，可大規模應用；兼容性好，可適配現有檢測體系。

基于此，盧水華提出了新的“X+P”策略。X依舊是胸片，但引入AI讀片。2022年，我國已批準第一張關于肺結核的人工智能三類證和第一張肺部X線影像人工智能三類證。AI-CXR不僅節省人力，還大大降低了診斷的異質性。

P則是CRISPR-TB，快速、精準診斷結核病和預測耐藥，可以使用痰液、非痰體液、糞便、組織等多元化的標本。

“最常用的標本為舌拭子。舌拭子診斷產品成本低，一次檢測10塊錢左右；操作簡便，采樣程序與核酸檢測類似，相比采集痰液，既簡單又安全；速度快，一小時內即可出結果。而且不需要再額外增加設備，使用新冠時期的核酸檢測設備即可，極大地減少了投入。”盧水華介紹。

他表示，“低成本、高效率”的“X+P”策略能夠覆蓋多種場景，包括醫療機構的診斷與篩查、人口密集區域的篩查、社區流動篩查以及大型活動篩查等。

預防性治療

2022年，中國疾病預防控制中心公布《創建無結核社區行動方案》，在全國范圍內選取36個社區進行試點。

現今，全國已有400余個無結核社區，并逐步有無結核縣、無結核城市出現。

如浙江省湖州市德清縣就以打造“無結核縣”為目標進行了一系列的防控改革，結核病發病率從2013年的34.58/10萬逐年下降至2023年的26.89/10萬。

“無結核“社區的建設工作可概括為“一動員二管理三篩查”：

• 全社會動員，提升公眾結核病防治核心信息知曉率；

• 規范結核病和耐藥結核病治療管理，推廣預防性治療管理；

• 主動發現結核病患者，加強耐藥結核病篩查，高危人群結核感染監測等。

其中，預防性治療的覆蓋率目標是80%以上。在《全國結核病防治規劃（2024—2030年）》中，也明確提出了“推行結核潛伏感染預防性干預”的措施。

預防性治療的目的是降低高風險人群發病風險。對潛伏感染者排除結核病后，按預定的療程服用一種或多種結核病藥物進行治療，以減少發病風險。

盧水華表示，絕大部分的結核分枝桿菌感染者是處于一個潛伏感染的免疫狀態，與健康人群無異，如果不及時干預或者進行預防性治療，一旦抵抗力下降，極有可能發展為結核病。

早在2014年，WHO就提出了將預防性治療作為終結結核病的關鍵干預措施之一，并陸續更新發布了三版預防性治療相關指南。2024年，結核病預防性治療入選當年度公共衛生與預防醫學研究前沿熱點詞。

然而，預防性治療并沒那么容易推廣。

一是認知，預防性治療針對的并不是真正意義上的“患者”，僅“沒病吃藥”這一點就讓目標人群的接受度大打折扣。二是實施，結核病預防性治療的時間長，傳統方案需要6-9個月，極難堅持。2020年起，WHO陸續更新了3個月和28天短程方案推薦。

盧水華告訴“醫學界”，28天的短程方案依從性明顯提高。深圳市第三人民醫院現今還有一項超短期的預防性治療專利正在實現轉化，“只需要2周，有望進一步提升預防性治療的普及率。”

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