2024年，我國醫療保障進入新的發展階段，高質量發展成為這一時期的主題。秉承以人民健康為中心的基本理念，各項改革深入推進，在高質量發展進程中取得新的成效。多層次醫療保障體系基本成熟定型，醫?；鸱€健運行，基金使用績效顯著提高，重點改革取得突破性進展，“十四五”醫保規劃目標任務提前完成。2025年既是“十四五”收官之年，也是“十五五”醫保規劃謀劃之年，盤點2024年醫保工作，為建設與中國式現代化相適應的醫療保障體系而努力。

一、多層次保障體系日益完善

2024年，持續推動多層次醫療保障體系建設，不斷夯實基本醫?；A性保障功能，促進和推動各類醫療保障制度互補銜接，補齊補足“三重保障”之間的的狹縫和間隙。在保障群眾基本就醫需求基礎上，不斷滿足群眾多樣化、差異化的醫療需求。以醫療救助為托底，職工醫保和城鄉居民醫保為主體，大病保險、商業健康保險，及醫療互助和慈善捐贈為補充的多層次醫療保障體系更加牢固，群眾因病致貧、因病返貧防線越扎越牢，醫保在推動和促進社會經濟發展中的基礎性保障作用日益顯現。2024年底，基本醫療保險參保人數達132637.83萬人，參保率持續穩定鞏固在95%。2024年，醫療救助渠道資助參保7190.9萬人，其他渠道當年累計資助1589.7萬人。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上?；踞t療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫21831.7萬人次，減輕醫療費用負擔1961.61億元。基本醫療保險在同各項補充醫療保險在參保和籌資政策、保障范圍、就醫費用結算等方面銜接更加順暢。通過國家醫療保障信息平臺系統，參保、就醫和支付相關信息數據在各層次保障之間逐步實現互聯互通、共享交換，全國范圍內實施了參保人醫療費用的直接結算、即時結算和“一單式”結算，有效推動和促進了多層次醫療保障體系的發展。商業健康險方面，根據銀保監會數據，截至2024年底覆蓋約7.5億人，其中疾病險覆蓋約3.9億人，醫療險覆蓋約6.6億人，商業健康保險保費收入達到9774億元，同比增長8.2%。截至2024年10月底，全國除西藏和港澳臺地區外的所有省級行政區共推出298款惠民保產品，惠民保參保人次累計達到1.68億人次?；菝癖１ＹM收入累計約320億元。工會等群團和其他社會組織及網絡平臺為主開展的大病和困難家庭醫療互助保障、企業內部互助以及網絡平臺的互助項目，也得到一定程度發展。多方負擔及政府“量力而行、盡力而為”的醫療保障體系基本成熟定型。

二、醫保運行穩中有進

我國實行的是社會保險型基本醫療保障制度，衡量這一制度效果主要體現在三個方面，籌資的適度性，基金收支的平衡性，以及統籌共濟性。從籌資的適度性看，2024年，職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入23671.59億元，比2023年的22931.65億元增長3.49%，略低于2024年GDP增長5%和城鎮職工平均工資水平（2024年城鎮非私營單位平均工資扣除價格因素后實際增長5.5%。城鎮私營單位扣除價格因素后實際增長4.5%）；2024年城鄉居民基本醫療保險基金收入11138.36億元，比2023年的10569.71億元增長5.12%，居民基本醫保籌資水平增長率與全國居民人均可支配收入增長基本同步（2024年全國城鄉居民人均可支配收入扣除價格因素后，實際增長5.1%。全國居民人均可支配收入中位數增長也是5.1%）。2024年全國公共財政一般收入達到219702.12億元，同比增長1.3%。2024年，城鄉居民基本醫療保險人均財政補助標準增加30元，達到每人每年670元。2024年中央財政對城鄉居民基本醫療保險的補助預算數為4023.88億元，同比增長4.8%。地方政府也根據實際情況安排配套資金，共同支持城鄉居民醫?；鸬目沙掷m發展。2024年財政用于基本醫保費用支出同比增長高于全國一般公共預算支出同比增長（2024年全國一般公共預算支出同比增長3.6%）。體現了政府財政支出重點支持了醫療保障等民生和國家重大基礎設施建設等。這表明，我國職工和居民基本醫?；I資水平整體上與社會經濟發展水平相適應；從基金收支的平衡性看，職工醫保統籌基金收支最能體現基金收支平衡及使用效率。2024年，職工醫保統籌基金收入17368.93億元，統籌基金支出13205.04億元，當期結余4163.89億元。城鄉居民基本醫療保險基金收入11138.36億元，支出10619.38億元，當期結余518.98億元?？傮w看，2024年職工基本醫保和居民基本醫保實現了當期“收支平衡、略有結余”的目標；從統籌共濟看，一是在穩固市級統籌基礎上，有序推進省級統籌。到2024年底，絕大部分地區已經實現地市級統籌，有12個省份的職工醫保實現省級統籌，有12個省份實現了城鄉居民基本醫保的省級統籌。其中京津滬渝4個直轄市及陜西、寧夏、四川、海南、江西等職工醫保和居民醫保均實現省級統籌。二是職工基本醫保個人賬戶共濟范圍持續擴大，各地依托全國統一的醫保信息平臺，以“醫保錢包”為載體，用好用活醫保個人賬戶資金，提高了積累資金的使用效率。到2024年底，所有省份的職工基本醫保個人賬戶實現省內共濟，重慶等23個省市將個人賬戶共濟范圍擴大到“近親屬”及為其繳納居民醫保費。2024年個人賬戶共濟使用512億元，促進盤活存量資金，有效減輕參保人就醫負擔；三是建立了門診統籌共濟保障制度，門診共濟統籌保障全面實施，通過“待遇置換、資金平移”等措施，增強門診共濟保障功能，解決職工參保人門診保障問題，并有利于更好化解參保人門診大病風險。同時，各地將定點零售藥店納入門診統籌管理，進一步提升了門診統籌共濟保障水平。

三、重點改革成效顯著

圍繞醫療保障制度目標，緊緊抓住制度運行中支付方式和基金效率等核心問題，穩步推進重點改革。

一是發揮醫療保障戰略購買作用，持續推進藥品耗材集中帶量采購改革，常態化、制度化開展藥品耗材集采，指導地方醫保部門省級聯盟集采。國家集采中選藥品平均降價超過50%、集采中選高值醫用耗材平均降價80%以上，有效規范了藥品耗材生產流通市場秩序，減輕群眾就醫用藥負擔。同時，對推動醫藥耗材生產研發和醫療服務行為產生重要積極影響。2024年開展第十批國家組織藥品集采，涉及62個品種；開展第五批國家組織高值醫用耗材集采，納入人工耳蝸和外周血管支架2類品種。同時，指導山東省牽頭開展中藥飲片全國聯采，涉及45種藥品，指導湖北牽頭開展中成藥全國聯采，涉及175種藥品。截至2024年底，各省份國家組織和省級集采藥品品種數達到500個以上，提前完成“十四五”規劃目標。通過省級醫藥集中采購平臺網采訂單總金額9962億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）7902億元；中成藥2060億元。在網采訂單總金額中，醫保目錄內藥品網采訂單金額為9225億元，占全部網采訂單的92.6%。

二是深化醫療服務價格改革。2024年，根據國家醫保局常態化醫療服務價格動態調整機制要求，各省均開展調價評估，從醫療服務項目和價格兩個維度深化改革，有力支持了醫療機構醫療服務收入結構優化，并使一些實踐證明質量可靠有效的創新技術及新設備和耗材進入臨床應用，改革成果和技術創新能夠更及時更有效惠及參保患者。11個省份啟動動態調價，5個省份啟動專項調價，發布20批立項指南。滾動推進6批藥品、3批耗材風險處置，有力有效處置一批虛構成本、以缺逼漲、壟斷控銷等導致的價格異常問題。

三是不斷深化醫保支付方式改革。醫保支付體系是決定醫保制度運行和醫?；鹦实暮诵囊巹t，是關系到群眾醫療服務的獲得感和醫?；鸢踩年P鍵所在。2024年是DRG/DIP改革三年行動的收官之年，在國家醫保局的統一部署和指導下，全面推進以按病種付費為主的多元復合支付方式，針對不同醫療服務特點，推進按床日、按人頭等醫保支付方式分類改革。充分發揮了醫保杠桿作用，強化了對醫療機構醫療服務行為的激勵約束引導和規范作用，對提高醫保資金使用效率發揮了重要作用。支付方式實現了從以項目付費為主到按病種付費為主的根本性轉變，結算方式從手工半手工審核、定期結算到大數據智能審核，醫療費用“直接結算、即時結算、同步結算”轉變。

四、夯實醫保民生保障基石

醫療保障在重點保障參保人基本醫保權益基礎上，其社會政策再分配功能更加凸顯。一是夯實醫保防范貧困的兜底性功能，通過醫療保障再分配，防范因病致貧返貧，助力鄉村振興事業發展。2024年，原承擔醫保脫貧攻堅的25個省份享受參保資助約8622.8萬人，資助參保支出175.1億元。其中，醫療救助渠道資助參保7190.9萬人，醫療救助參保支出146.3億元。通過基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫21831.7萬人次，減輕醫療費用負擔1961.61億元。二是發揮醫療保障在“三醫”協同治理和發展中的基礎性杠桿作用，完善創新藥品通過談判進入醫保支付機制。2024年有91種新藥新增進入醫保目錄，其中有38種為全球新的創新藥。通過醫保準入和談判機制、帶量采購及支持創新藥研發等措施，進一步增強了參?；颊咝滤幒蛣撔滤幍目杉靶?，減輕了參保人患者負擔，增強了基金使用效率，同時有利于醫療服務和醫藥市場秩序健康發展，助力醫藥衛生界心智生產力發展。三是積極采取措施，在應對人口老齡化國家戰略中彰顯醫保作用。一方面，積極推動生育保險發展，截至2024年底，生育保險參保人數25297.51萬人，同比增加390.45萬人。生育保險基金待遇支出1431.78億元，同比增加362.68億元，增長33.92%。不斷完善生育保險政策，實現了生育保險和職工基本醫療保險合并實施。全面落實生育保險政策，優化生育保險服務，按規定給付生育保險待遇。另一方面，出臺一整套關于長期護理保險管理制度規范，推動老年護理及失能失智人員長期照護保障。另外，在醫保經辦管理服務中，充分考慮“一老一小”及困難群體的實際，在充分發揮以大數據人工智能為代表的新一代互聯網技術應用，提供高效便捷服務同時，強化“適老化”服務機制建設，為參保群眾提供更加多樣化、便利化、個性化和自主化的醫保經辦管理服務。

2024年，我國醫療保障在改革中穩步發展，取得巨大成就，但依然面臨諸多矛盾和困難，改革任務依然繁重。一些深層次矛盾顯現，需要下大力氣從底層邏輯改革做起。2025年是“十四五”醫保規劃收官和謀劃“十五五”醫保規劃之年，在未來五年以致到2035年，建立穩健可持續，面向健康保障的醫保體系，不斷增強醫保制度公平性、強化共濟性、夯實穩健性，并隨著人工智能發展不斷深化人工智能+醫保行動和建設法治醫保。實現從疾病保障到健康保障的根本轉型，使醫保在中國式現代化和共同富裕中更好的發揮基石作用。

作者 | 譚中和 中國勞動和社會保障科學研究院原副院長、研究員

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 張雯卿

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