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你聽(tīng)說(shuō)過(guò)“懶癌”嗎？

有些人可能會(huì)自嘲“懶癌”晚期，為一時(shí)的懶惰找借口。

其實(shí)，在醫(yī)學(xué)上還真有一種癌癥，被多人稱為“懶癌”，那就是甲狀腺癌。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)的甲狀腺癌發(fā)生、進(jìn)展緩慢，惡性程度相對(duì)較低，治愈率也高，隨著規(guī)范化診療的不斷開(kāi)展，中國(guó)甲狀腺癌的5年相對(duì)存活率已經(jīng)提高到了84.3%。

因此，如果被診斷出甲狀腺癌，不需要太擔(dān)憂或驚慌，但也不能掉以輕心。因?yàn)楦鶕?jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為多種類型。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌，比如微小乳頭狀癌，由于其進(jìn)展相對(duì)緩慢，致死率比較低，不一定非要做手術(shù)，醫(yī)生可能會(huì)考慮保守療法，也就是采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)、密切隨訪的措施。而對(duì)于大多數(shù)病理類型，除了就診時(shí)頸部腫物已較大且病情進(jìn)展迅速、無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的甲狀腺未分化癌患者之外，醫(yī)生都可能會(huì)考慮通過(guò)手術(shù)治療。

然而，并不是做完手術(shù)就“萬(wàn)事大吉”了。甲狀腺癌術(shù)后還有6種常見(jiàn)的并發(fā)癥，它們就像“6道坎”，需要格外警惕，如果沒(méi)能及時(shí)處理，甚至可能會(huì)危及患者生命。

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這是因?yàn)椋谞钕偈中g(shù)雖然比較常見(jiàn)，但甲狀腺血液供應(yīng)非常豐富，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，走行的血管神經(jīng)眾多，因此甲狀腺手術(shù)后容易發(fā)生切口內(nèi)出血、呼吸障礙、神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，甚至可能發(fā)生呼吸困難這類嚴(yán)重而緊急的并發(fā)癥。

比如之前就有這樣的報(bào)道：一名甲狀腺癌患者術(shù)后突發(fā)呼吸困難，幸虧醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后認(rèn)真、細(xì)致地觀察監(jiān)測(cè)，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)了呼吸道梗阻的情況，并進(jìn)行了緊急的搶救干預(yù)，才讓患者幸免于難。

那么，甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥有哪些？可能對(duì)患者的生活造成什么影響呢？

今天，健康榨知機(jī)就來(lái)和大家詳細(xì)聊聊這方面的知識(shí)。

甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的6大并發(fā)癥

首先需要強(qiáng)調(diào)的是，規(guī)范的手術(shù)仍然是治愈的前提，而術(shù)后規(guī)范化的治療與隨訪是降低患者復(fù)發(fā)率和提高存活率的關(guān)鍵。

而手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過(guò)程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生率，并不是可以完全避免的。而是否出現(xiàn)并發(fā)癥與患者的自身情況、護(hù)理方式等多方面因素有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生會(huì)評(píng)估手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況，當(dāng)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（比如手術(shù)能明顯延長(zhǎng)生存，而嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不高，或及時(shí)處理不至于危及生命），醫(yī)生才會(huì)建議手術(shù)治療。

1. 出血

甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率為1%～2%，大多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)，相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括合并高血壓、患者服用抗凝藥物或阿司匹林等，主要表現(xiàn)為引流出來(lái)的液體量增多，呈血性，頸部腫脹，患者感覺(jué)呼吸困難。

如果引流量＞100 mL/h，醫(yī)生可能考慮存在活動(dòng)性出血，會(huì)及時(shí)給患者進(jìn)行清創(chuàng)止血。如果患者出現(xiàn)呼吸窘迫的情況，醫(yī)生可能考慮首先控制氣道，在急診情況下可能考慮床旁打開(kāi)切口，首先緩解血腫對(duì)患者氣管的壓迫。

術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防惡心嘔吐、咳嗽等高危動(dòng)作，避免頸部劇烈活動(dòng)，控制血壓等有利于預(yù)防術(shù)后出血，醫(yī)生可能會(huì)考慮這些舉措。

2. 喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷

據(jù)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率在0.3%～15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因有腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。

如果腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，醫(yī)生可能會(huì)考慮根據(jù)情況進(jìn)行腫瘤削除或一并切除神經(jīng)。如果切除神經(jīng)，醫(yī)生可能會(huì)建議患者在條件允許的情況下，進(jìn)行一期神經(jīng)移植或修復(fù)。

• 如果發(fā)生一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳的情況。因?yàn)槭中g(shù)操作本身可能損傷喉返神經(jīng)，這種情況并不能完全避免；

• 如果發(fā)生雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后患者可能出現(xiàn)呼吸困難，甚至危及生命。此時(shí)醫(yī)生可能會(huì)考慮同期進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，保證氣道通暢；

• 如果發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后聲音變低沉的情況。術(shù)中處理甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)注意緊貼甲狀腺腺體精細(xì)解剖，這樣可以減少喉上神經(jīng)損傷的概率。

對(duì)二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等情況，醫(yī)生可能建議患者在有條件時(shí)使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)措施。這種技術(shù)能幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，可以在下標(biāo)本后檢測(cè)喉返神經(jīng)的功能，如果有神經(jīng)損傷還可幫助定位損傷的節(jié)段。

此外，醫(yī)生可能會(huì)考慮沿被膜精細(xì)解剖、術(shù)中顯露喉返神經(jīng)、合理應(yīng)用能量器械、規(guī)范使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)等措施，來(lái)減少神經(jīng)損傷的概率。

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大多數(shù)術(shù)后聲音嘶啞的患者能在幾周內(nèi)恢復(fù)，醫(yī)生會(huì)考慮給患者在術(shù)后2周至2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行聲音評(píng)估，聲音異常者再進(jìn)行喉鏡檢查。對(duì)于早期證實(shí)喉返神經(jīng)損傷者，醫(yī)生可能建議選擇合適的喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，如喉返神經(jīng)探查減壓術(shù)、頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)等，來(lái)改善患者的嗓音功能。

3. 甲狀旁腺功能減退

術(shù)后永久性的甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為2%～15%，大多發(fā)生在全甲狀腺切除后。

主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者可能會(huì)感覺(jué)手腳發(fā)麻或嘴巴周圍發(fā)麻，或者出現(xiàn)手腳抽筋的情況，這時(shí)醫(yī)生可能會(huì)考慮靜脈滴注鈣劑進(jìn)行緩解。

對(duì)于暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，醫(yī)生可能會(huì)考慮讓患者服用鈣劑來(lái)緩解癥狀，在必要時(shí)加用骨化三醇。為了減輕患者術(shù)后癥狀，醫(yī)生也可能會(huì)考慮在癥狀出現(xiàn)前就進(jìn)行預(yù)防性給藥。

對(duì)于永久性甲狀旁腺功能減退者，醫(yī)生可能建議患者終生補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。

大多數(shù)情況下，醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中會(huì)注意沿被膜的精細(xì)解剖，原位保留甲狀旁腺時(shí)注意保護(hù)患者血供，對(duì)于無(wú)法原位保留的甲狀旁腺，醫(yī)生則可能建議自體移植。

4. 感染

甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率為1%～2%。

切口感染的危險(xiǎn)因素包括癌癥、糖尿病、免疫功能低下等，癥狀表現(xiàn)包括發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等。

如果懷疑切口感染，醫(yī)生可能會(huì)考慮及時(shí)給予抗生素治療，有膿腫積液的，醫(yī)生可能考慮開(kāi)放切口換藥。一般來(lái)說(shuō)，淺表切口感染較易發(fā)現(xiàn)，深部切口感染常不易早期發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生可能考慮結(jié)合超聲來(lái)判斷切口深部的積液。極少數(shù)患者可能會(huì)因?yàn)楦腥疽痤i部大血管破裂出血，危及生命。

5. 淋巴漏（乳糜漏）

也就是手術(shù)中損傷了淋巴管（尤其是胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管），導(dǎo)致淋巴液異常外流。常見(jiàn)于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日能達(dá)到500～1000 mL，甚至更多，大多呈現(xiàn)乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。

長(zhǎng)時(shí)間淋巴漏可致容量下降、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，醫(yī)生可能會(huì)考慮保持引流通暢，并首先采取保守治療，一般會(huì)建議患者禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，幾天后引流液會(huì)由乳白色逐漸變?yōu)榈S色清亮液體，引流量也會(huì)逐漸減少。

經(jīng)過(guò)保守治療之后，患者大多都能自愈。如果保守治療1～2周仍然沒(méi)有明顯效果，醫(yī)生可能就會(huì)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可能會(huì)選擇頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎、頸部轉(zhuǎn)移組織瓣封堵漏口，或者選擇胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管。

6. 局部積液（血清腫）

甲狀腺術(shù)后局部積液的發(fā)生率為1%～6%。手術(shù)范圍越大、局部積液的發(fā)生率越高，主要與術(shù)后殘留死腔相關(guān)。術(shù)區(qū)留置引流管有助于減少局部積液形成。

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在治療時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)考慮密切觀察、多次針吸積液以及負(fù)壓引流等措施。

此外，甲狀腺手術(shù)還可能引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率比上面這些情況更低，如氣胸（頸根部手術(shù)致胸膜破裂引起）、霍納綜合征（頸部交感神經(jīng)鏈損傷）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。

分化型甲狀腺癌的術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

在甲狀腺中，分化型甲狀腺癌（DTC）占所有類型的95%以上，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle細(xì)胞癌和低分化癌。因此，想要了解甲狀腺癌的術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，總體可以參考《分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專家共識(shí)（2020 版）》。

1. 術(shù)后一般管理

（1）術(shù)后疼痛管理

術(shù)后患者通常會(huì)出現(xiàn)咳嗽疼痛、吞咽疼痛和切口疼痛等，一般為中度疼痛，大多可以耐受。

對(duì)于術(shù)后疼痛的患者，醫(yī)生可能會(huì)考慮適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等鎮(zhèn)痛藥物來(lái)降低疼痛感，這也有利于患者早期正常飲食。

（2）術(shù)后姿勢(shì)和身體活動(dòng)管理

醫(yī)生可能會(huì)建議患者在術(shù)后保持清醒，在病床上采取舒適的姿勢(shì)或進(jìn)行適量的床上活動(dòng)，沒(méi)有明顯不適時(shí)可以在床旁試坐；醫(yī)生還可能根據(jù)患者自身狀況逐步增加活動(dòng)量，讓患者盡早下床活動(dòng)，期間醫(yī)生和護(hù)士會(huì)注意防止引流管脫出。

（3）術(shù)后惡心嘔吐的管理

DTC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)60%～76%，可能引起術(shù)后惡心嘔吐的高危因素包括：年齡＜50歲、女性、之前有術(shù)后惡心嘔吐病史或暈動(dòng)病（也就是容易暈車暈船）、非吸煙者以及術(shù)后使用了阿片類藥物。

至于術(shù)后為什么會(huì)發(fā)生這一并發(fā)癥，確切機(jī)制還不清楚，目前發(fā)現(xiàn)術(shù)中頸部過(guò)度后仰、術(shù)后疼痛、頸部水腫、心理因素、麻醉藥物副反應(yīng)等，都可能導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，而患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐時(shí)，如果頸部劇烈顫動(dòng)，會(huì)明顯增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，醫(yī)生可能會(huì)建議高危患者通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用止吐藥，比如使用兩種或兩種以上的止吐藥來(lái)減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。常用的止吐藥包括5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑、神經(jīng)激肽1（NK-1）受體拮抗劑和抗組胺藥等。

（4）術(shù)后飲食管理

絕大多數(shù)甲狀腺手術(shù)不涉及胃腸道，醫(yī)生可能會(huì)考慮術(shù)后盡早讓患者正常進(jìn)食，這有利于促進(jìn)身體恢復(fù)，提高患者滿意度。

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對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生可能會(huì)建議術(shù)后完全清醒后就可以嘗試喝水，如果沒(méi)有特殊不舒服的情況，就可以逐步過(guò)渡到半流食或普食。

（5）術(shù)后引流管管理

醫(yī)生可能會(huì)考慮給術(shù)后患者酌情放置負(fù)壓引流管，一般來(lái)說(shuō)，引流管是從手術(shù)切口的側(cè)方引出，這樣可以有效減少其他部位形成瘢痕。

引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)既增加患者不適，也不利于切口愈合，醫(yī)生可能會(huì)考慮根據(jù)引流液顏色、性狀及引流量情況等，盡早拔除引流管，如果出現(xiàn)乳糜漏等情況，醫(yī)生還可能考慮適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，持續(xù)觀察引流液的情況。

（6）術(shù)后切口管理

大多數(shù)患者術(shù)后切口愈合良好，一般術(shù)后5~7天在閉合材料拆除后，醫(yī)生可能會(huì)建議患者使用低水流淋浴，1個(gè)月內(nèi)避免用力揉搓切口，淋浴后及時(shí)保持切口干燥。

醫(yī)生還可能建議患者術(shù)后數(shù)周避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意切口區(qū)域防曬，這樣有利于改善切口愈合的美觀性。

此外，醫(yī)生還可能通過(guò)藥物療法、放射療法和激光療法等預(yù)防瘢痕的形成，如果瘢痕形成了，醫(yī)生可能會(huì)考慮采用綜合療法來(lái)治療瘢痕，包括手術(shù)切除、藥物治療和放射治療等。

（7）術(shù)后頸部功能鍛煉

醫(yī)生可能會(huì)建議患者術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部功能鍛煉，來(lái)促進(jìn)切口愈合，減少瘢痕形成，防止頸部僵硬。

之前的研究表明，術(shù)后適度的轉(zhuǎn)頭、肩部畫圈、舉手放下等頸部功能鍛煉能夠減輕頸部不適癥狀，并能減少術(shù)后止痛藥的應(yīng)用。

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參考資料

[1] 劉佳怡.一例甲狀腺癌術(shù)后突發(fā)呼吸困難的急救與護(hù)理[C].第五屆上海國(guó)際護(hù)理大會(huì)論文集.2022:30-31.

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