全市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為深化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權(quán)益，按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2025〕7號(hào)）規(guī)定，自2025年3月1日起呼倫貝爾市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格實(shí)行動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理，即“駕照式記分”。現(xiàn)將有關(guān)事宜告知如下：

一

適用范圍

《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》適用于醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理工作。相關(guān)人員主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）和相關(guān)人員。

二

記分標(biāo)準(zhǔn)及處理措施

記分標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)相關(guān)人員存在違法違規(guī)負(fù)面情形的進(jìn)行記分，分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四個(gè)檔次，負(fù)重要責(zé)任、主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。

處理措施

根據(jù)記分情形，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)相關(guān)責(zé)任人員采取相應(yīng)管理措施，包括談話提醒、暫停醫(yī)保支付資格、終止醫(yī)保支付資格等。即一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)分累計(jì)達(dá)到3分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)分達(dá)到9—11分，暫停醫(yī)保支付資格；一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格。

三

記分修復(fù)及途徑

記分修復(fù)

相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復(fù)措施。

修復(fù)途徑

包括學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等。

醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”、“救命錢”，呼倫貝爾市醫(yī)療保障部門將全力做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理工作。

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度。落實(shí)對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過(guò)簽署承諾書等形式做出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾。相關(guān)人員被暫停或終止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報(bào)與其相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，確保醫(yī)保基金安全。

來(lái)源：呼倫貝爾市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

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