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叮囑患者，這些藥物打好“提前量”。

撰文 | 藥匣子

哮喘與鼻炎關(guān)系密切，常常相伴出現(xiàn)，臨床上也有“同一氣道，同一疾病”的理論支持。在治療上，通常遵循“共病共治，同病同治”的原則。然而，由于患者常需跨科室甚至在不同醫(yī)院就診，例如過敏性鼻炎通常在耳鼻喉科就診，而哮喘則多在呼吸科或變態(tài)反應(yīng)（過敏）科診治，往往導(dǎo)致重復(fù)用藥的問題。今天，我們將通過一篇文章來梳理過敏性鼻炎和哮喘治療時(shí)的注意事項(xiàng)。

目錄：

1、過敏性鼻炎和哮喘治療的常用藥物選擇：會(huì)重復(fù)用藥嗎？

2、過敏性鼻炎、哮喘重復(fù)用藥的“重災(zāi)區(qū)”

3、“老藥”是否已被淘汰

4、春季過敏來襲，這些藥需要打好“提前量”

過敏性鼻炎和哮喘治療的常用藥物有哪些？

過敏性鼻炎和哮喘的患者最常用的藥物是糖皮質(zhì)激素，但局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素≠全身性糖皮質(zhì)激素治療。

吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是目前國(guó)內(nèi)外哮喘治療指南中的推薦藥物，其主要目的是減少哮喘急性發(fā)作的頻率，降低重度急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者的生活質(zhì)量。正確使用ICS，并在使用后及時(shí)漱口，長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用是安全的。

鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）是治療過敏性鼻炎有效的單一藥物選擇，能夠顯著緩解鼻塞、鼻充血、流涕、打噴嚏、鼻癢以及鼻后滴漏等各類鼻部癥狀。在推薦劑量下使用，其副作用幾乎可以忽略不計(jì)。

▎要點(diǎn)1：ICS + INCS是否算重復(fù)用藥？

過敏性鼻炎常與哮喘并發(fā)，而哮喘患者若伴有鼻炎，則哮喘的控制難度會(huì)顯著增加。因此，對(duì)于哮喘患者來說，明確是否存在鼻部疾病是實(shí)施聯(lián)合治療的關(guān)鍵所在。對(duì)于過敏性鼻炎哮喘綜合征，需要同時(shí)對(duì)鼻炎和哮喘進(jìn)行控制。采取聯(lián)合治療方案，如使用ICS聯(lián)合INCS，或采用ICS/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)合INCS進(jìn)行干預(yù)，并不屬于重復(fù)用藥。

▎要點(diǎn)2：SAMA能否替代SABA

異丙托溴銨是一種短效抗膽堿能藥物（SAMA），與SABA相比，其起效較慢（15~20分鐘），支氣管擴(kuò)張作用也相對(duì)較弱。通常情況下，異丙托溴銨僅在特定情況下使用，例如當(dāng)吸入性SABA或單胺氧化酶抑制劑引發(fā)快速心律失常時(shí)，偶爾可以考慮使用SAMA。

▎要點(diǎn)3：ICS+福莫特羅 VS ICS+SABA

全球哮喘防治創(chuàng)議指南（GINA）推薦將小劑量ICS/福莫特羅復(fù)方吸入劑作為哮喘的治療方案，這是因?yàn)楦Ｄ亓_具有起效迅速的特點(diǎn)。如布地奈德/福莫特羅可以按需使用，以緩解哮喘癥狀。由于沙美特羅起效較慢，氟替卡松/沙美特羅不能替代布地奈德/福莫特羅。

相比之下，按需使用ICS/福莫特羅的聯(lián)合療法在預(yù)防需要全身性糖皮質(zhì)激素治療的重度哮喘急性發(fā)作方面，比每日使用ICS加按需使用吸入性SABA更為有效。同時(shí)，這種方法還能減少ICS的年使用劑量，并且只需使用一個(gè)吸入器（布地奈德/福莫特羅復(fù)方吸入劑），而無需兩個(gè)獨(dú)立的裝置。

過敏性鼻炎、哮喘重復(fù)用藥的“重災(zāi)區(qū)”

白三烯受體拮抗劑（LTRA）是哮喘的治療藥物之一，能夠緩解臨床癥狀并降低炎癥標(biāo)志物。然而，與ICS相比，其在哮喘治療方面的效果有所不及。對(duì)于輕度持續(xù)性哮喘且合并過敏性鼻炎的患者，使用LTRA可以同時(shí)治療哮喘和過敏性鼻炎，其對(duì)過敏性鼻炎的治療效果與第二代抗組胺藥相當(dāng)，但遠(yuǎn)不及INCS。

需要注意的是，各臨床科室的用藥習(xí)慣可能存在差異，應(yīng)避免重復(fù)用藥。例如，變態(tài)反應(yīng)（過敏）科習(xí)慣使用吡嘧司特鉀，而耳鼻喉科則傾向于使用孟魯司特鈉。如果患者同時(shí)就診于這兩個(gè)科室，可能會(huì)導(dǎo)致重復(fù)用藥。需明確的是，吡嘧司特鉀與孟魯司特鈉均屬于LTRA類藥物。

關(guān)于LTRA的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比的擔(dān)憂正日益增加。據(jù)報(bào)道，使用孟魯司特鈉可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)精神方面的改變，包括噩夢(mèng)、失眠、焦慮、抑郁，甚至偶爾會(huì)出現(xiàn)自殺傾向。2020年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）要求在藥品說明書中加入黑框警示，建議過敏性鼻炎或輕度哮喘患者優(yōu)先選擇其他治療方案，而非孟魯司特鈉。

“老藥”是否已被淘汰

我們所熟知的，如茶堿及其緩釋制劑，可舒張支氣管，曾廣泛用于哮喘的控制。然而，由于其抗炎作用較弱，常引發(fā)不良反應(yīng)，且個(gè)體差異較大，易導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重毒性反應(yīng)，加之目前已有更安全、療效更佳的長(zhǎng)效支氣管舒張劑，因此其使用已逐漸減少。

然而，對(duì)于某些特殊劑型（如吸入制劑等）以及一些較新的藥物，并非所有地區(qū)都能保證供應(yīng)。在藥物供應(yīng)不足的情況下，茶堿仍然是一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為數(shù)不多的可選藥物之一。因此，在缺乏首選藥物的情況下，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，以及藥物的經(jīng)濟(jì)性和可獲得性，制定相應(yīng)的個(gè)體化治療方案。

需要打好“提前量”的藥物

對(duì)于季節(jié)性過敏患者，提前預(yù)防往往比出現(xiàn)癥狀后再治療更為有效。除了局部用糖皮質(zhì)激素需提前2至4周使用外，色甘酸鈉也是一種選擇。

色甘酸鈉是一種肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，盡管其療效不如局部用糖皮質(zhì)激素，但非常安全。由于需要頻繁給藥（一日3 ~ 4次），其使用受到一定限制。對(duì)于那些無法耐受其他藥物的鼻炎患者，可以嘗試使用色甘酸鈉，但需注意，應(yīng)在花粉季開始前使用，而非等到癥狀出現(xiàn)后才使用，這樣效果更佳。

對(duì)于哮喘患者，色甘酸鈉可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性支氣管收縮或預(yù)防可預(yù)見的過敏暴露（如拜訪飼養(yǎng)寵物的家庭）。它通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞及其他特性來預(yù)防支氣管痙攣，但無法快速擴(kuò)張支氣管。作為哮喘的長(zhǎng)期控制藥物，其缺點(diǎn)同樣是需要一日3至4次給藥。

參考資料：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志, 2017,97(26): 2001-2022.

[2]Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 119:489.

[3]Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A?Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:1217.

[4]2024 Global Initiative for Asthma (GINA) Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/2024-report/ (Accessed on May 07, 2024).

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