虛損也稱虛勞,是多種慢性虛弱性疾病發展到嚴重階段的總稱。歷代醫家對虛損多有論述,如《內經》提出“精氣奪則虛”“五臟主藏精也,不可傷,傷則 失守而陰虛”等觀點,另有“虛者補之”“勞者溫之” “損者溫之”等治法;

《金匱要略》全面論述虛勞,將之列為專篇,辨證重視虛實,治療強調脾腎,創制小建中湯、黃芪建中湯等方;李東垣從脾胃立論,提出甘溫補中等治法;朱丹溪強調陽常有余,陰常不足,主張從肝腎陰虛論治虛損。

周慎齋為明代宛陵(今安徽省宣城)醫家,他繼 承前人相關理論,發揮李東垣“內傷脾胃,百病由生” 的思想,提出“諸病不愈,必尋到脾胃之中”的學 術觀點。其弟子將其畢生經驗及醫案整理在《慎齋遺書》《醫家秘奧》等著作中,其中將虛損列為專篇, 并記載醫案13則。茲剖析其辨治特色,以饗同道。

脾胃虛衰是虛損的病機關鍵

《素問·玉機真臟論》曰:“脾脈者土也,孤臟以灌四傍者也。”[2]指出脾為土,氣血生化之源,為其他四臟提供水谷營養。周慎齋認為“胃氣為中土之陽, 脾氣為中土之陰。脾不得胃氣之陽,則多下陷;胃不得脾氣之陰,則無以轉運,而不能輸于五臟”。 進一步強調脾胃陰陽相合、升降相應,共同發揮中焦 化生水谷精微的作用。若脾胃失其職責,不能轉輸津液,則“五臟失所養,亦從而病也”[3]。

因此,周氏提出“虛損起于脾”,認為脾胃虛 衰在虛損的發病及發展過程中起著重要作用。周氏認為虛損發病機理有以下幾點:

或從上而損下,金衰衛弱,外感傷及肺金,肺損不制肝木,則木邪乘土以傷脾胃而致損;

或從下而損上,情志抑郁損傷肝腎, 橫逆犯脾而致損。另外,其他臟腑亢盛亦會損傷脾胃而致損,即所謂“火亢、水亢、木亢、金亢,一有所亢,皆不能無累于脾;脾有累,則后天氣傷;后天傷, 則先天不能成其生生之氣。”但無論何種原因, 周氏認為虛損“最要一關,皆在脾胃”。 周氏認為在虛損發展過程中,還會出現諸多變證。若脾胃虛弱,氣血不足,會導致虛損潮熱,寒熱往來,日日發潮;若中元不固,無力受納,則火邪熾 盛,周身發燙,甚則吐血或喘;

若脾陰受損,陰虛火旺,迫津外出,則現汗證;若胃虛有火,可見口失滋味,不思飲食。但諸如以上變證,周氏依舊明確提出 虛損病“雜證不必顧,久近亦不論,生死兇吉,只視 脾胃二經也”。

以元機理論辨治虛損

周慎齋在長期的臨床實踐中,總結前人與自身 經驗,概括其診療思想為“二十六字元機”,即:理、 固、潤、澀、通、塞、清、揚、逆、從、求、責、緩、峻、探、 兼、候、奪、寒、熱、補、瀉、提、越、應、驗。所謂元機, 就是針對各臟腑的生理特點、陰陽五行屬性以及疾 病特點制定的治療法則、臨證策略。總結周慎齋治 療虛損的條文與病案,發現“理、補、固、從、責、清、 兼”七字元機更能體現周氏從脾胃治療虛損的思想。

以理、補為辨治虛損的主要元機理、補是周慎齋治療脾胃虛弱時的主要元機大法。理為調理脾胃,周慎齋認為“土為萬物之母,在人身則屬脾胃”,故把調理脾胃作為第一元機, 也是治療虛損的首要法則。“凡治百病,先觀胃氣之 有無,次察生死之變化”,而補是調理脾胃的具 體原則,所以在用方時,周氏多靈活使用保元湯、補中益氣湯、四君子湯、理中湯等方以補益脾胃。 在用藥時,周氏慎用滋膩藥物,而倡導使用甘溫 之品。

理法中強調“忌濕宜溫益理中”,虛損日久而脾胃虛衰,運化失常,若用地黃等滋膩補益之藥 則非脾胃所宜,當用藥性溫和或溫燥之品,如人參、 茯苓、黃芪、白術、甘草、干姜、豆蔻、陳皮、山藥之類。 在論述補法時,周慎齋認為“溫暖之味,得生長之性, 多補。寒涼之味,行消殺之氣,多瀉也。”而補脾土之品多性溫味甘,“治病而能用甘溫以補土,則效 多”。

在治療因脾虛而導致的虛損兼證時,周慎 齋常用上述治法以加減化裁,如虛而不瀉,用保元湯加滋降之藥補血分中氣;陽虛自汗,保元湯加附子以 溫補脾腎扶陽;脾虛久瀉傷腎,用保元湯加四神丸脾 腎同調。即便顧護脾陰,也慎用滋膩養陰之品,而使 用四君子湯加山藥,以平補脾陰。

以固、責、從辨治脾腎互損

周慎齋在理、補元機之上,又將固、責、從同用于 治療虛損傷及先天之證。周慎齋注重先天與后天互 根,先天藏人體元氣,“元氣藏于二腎之中,靜則為 水,動則化火。”[1]102而元氣賴后天滋養,“非胃氣不 能滋之。”[4]脾胃虛弱,無以滋養先天元氣,則生邪 火,即李東垣所述“火與元氣不兩立,一勝則一 負”[4]。而當先天受損,后天亦傷,即“腎傷則先天 傷,而后天之胃無根,亦必受害。”“二天俱傷,則 不能轉相滋養,五藏失其生成之職,相火不期燃而燃 矣,水竭無以制之則死”。

周氏論述固法時認為,坎為水,坎中真陽為先天 真一之氣。當虛損久病,勞傷過度,損竭真陰,以致 精不能生氣,氣不能安神,使相火妄動飛騰,而現有 余之證,非真有余,是因下元不足之故也。此相火妄 動與脾陰虛火不同,乃下元虧虛而生火邪。除固法 外,還以從法從其性,不可以水滅之,而責腎水之虛, 虛損勞欲過度,真氣泄露,相火橫行,或腎虛寒起,真 陽脫而泄瀉。此時,周氏認為“補腎不若補脾”, 通過補養脾胃以滋腎。 在用藥時周慎齋明確反對使用黃柏、知母等降火滋陰之品,周慎齋認為久病虛損患者,臟腑元氣耗 損,虛火內生,此時若用寒涼降火之品,表面上為正 治之法,卻會助長火勢,更加損傷元氣。故應時時固 護脾胃,以防苦寒、甘寒之品更傷脾胃。后人多認為胡慎柔重視脾胃慎用寒涼,殊不知胡慎柔師從慎齋, 實為周慎齋的觀點。

以清、兼辨治脾損及肺

周慎齋在治療虛損有肺系病證時,體現了清、兼之元機。肺為五臟華蓋,統攝一身諸氣,最易受火邪 侵襲,肺中火動,中焦之氣必傷,而咳血嗽痰之患作 矣。周氏指出“虛損久病,皆是傷脾,脾傷則肺先受之,肺病則不能管攝一身,脾病則四肢不能為用,當 養胃氣。”所以脾胃虛弱傷及肺臟,出現咳嗽、 喘、咯血、毛脫等癥時,周慎齋選用清法,主張“清肺 甘寒味最良,水金滋養此源長”,用補中益氣湯 加麥冬、五味子之類,同時慎用苦寒辛涼之品,以防久病心火衰弱。 當虛損出現如夾痰、胸脅滿悶等雜證、變證時,則用兼法。兼治之法,即為攻補并行,周氏指出“實虛相雜損元陽,攻補兼施細酌量,先理脾家為切要, 氣行無滯補何妨。”提示虛損見虛實夾雜證時仍以調理脾胃為先,脾氣健運則痰濕自化,方以參苓白 術散之類加減。

以脾胃脈象預測虛損轉歸

周慎齋在診病中重視脈證,重點闡發了平脈測 證理論,依脈象辨治久病虛損。《慎齋遺書》和《醫家 秘奧》中明確論述虛損脈象的達22條,其中也包含 了其弟子對周氏虛損脈的見解。周慎齋在《慎齋遺 書》和《醫家秘奧》中多次對虛損脈的脈位和脈象分 別進行了闡述,提出了“虛損勞病,俱見于右尺”“左 尺微細不起,右尺帶數,或浮大,病名虛損”等見解。 周慎齋另認為虛損脈象的變化反映了脾胃的盛衰, 認為緩為脾之本脈,緩而有力為太過,緩而無力為不 足。脾胃功能正常,胃氣未絕,則“脈帶緩”;若胃氣 絕,脾胃受損,則“脈見短數、……細數”。在論述虛損病的轉歸時,認為“凡虛損見數脈,為胃氣不足。 若轉緩弱,為胃氣生發之象”。

結語

周慎齋認為脾胃虛衰在虛損病的發生、發展中 最為關鍵,提出“縱有變證,只從脾胃治法”的總體思 想。他將理、補作為治療虛損的主要元機,并用固、 從、責以辨治虛火旺盛之證,以清、兼辨治因脾至肺 虛之證,并以脾胃脈象預測虛損轉歸。這種辨治特 色對當今臨床慢性虛損性疾病的治療有一定的指導 與借鑒意義。

參考文獻:

[1]周之干.周慎齋醫學全書[M].海口:海南出版社,2010.

[2]黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社,2005:38.

[3]程林.金匱要略直解[M].北京:中國中醫藥出版社,2015:47.

[4]李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛生出版社,2005:62,32.