2025年3月14日，《歐洲心臟雜志》發文總結了2024年血栓形成和抗栓治療的十大論文（點擊文末“閱讀原文”，下載PDF）。作者指出，這些研究可能會對臨床實踐產生影響。一些論文證實了當前的實踐，另一些論文則呼吁適度使用或關注新的發展。

PS，其實并不只有10篇論文，但用11句話可以總結。

一、心房顫動與合并癥缺血綜合征

01

EPIC-CAD試驗

支持在AF-CCS患者中單獨使用抗凝劑

題目：Edoxaban Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease

期刊：

N Engl J Med

多中心、開放標簽的隨機EPIC-CAD試驗比較了單獨使用艾多沙班與艾多沙班加阿司匹林（或P2Y12抑制劑）的策略。在1038例韓國高風險心房顫動和慢性冠脈綜合征（CCS）患者中，524例被分至依度沙班單藥治療組，516例被分至雙聯抗血栓治療組。結果顯示，在第12個月時，艾多沙班單藥治療組將主要心血管事件復合終點加上主要或臨床相關非重大（M+CRNM）出血的風險比降低至0.44，主要因為顯著減少了出血事件的發生。兩組之間缺血事件的累積發病率沒有顯著差異。

02

FRAIL-AF試驗

不支持年長衰弱房顫患者從VKA轉變為DOAC

題目：Safety of Switching From a Vitamin K Antagonist to a Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant in Frail Older Patients With Atrial Fibrillation: Results of the FRAIL-AF Randomized Controlled Trial

期刊：

Circulation

在FRAIL-AF開放標簽的優效性試驗中，1323例接受維生素K拮抗劑（VKA）治療的老年衰弱“非瓣膜性”房顫患者，他們愿意轉為直接口服抗凝藥（DOAC），被隨機分配到繼續使用VKA[國際標準化比值（INR）：2~3]或轉換為DOAC。其中50%的轉換者使用了利伐沙班。

在轉換者中，M+CRNM出血的風險比（HR）為1.69，血栓栓塞事件的風險比為1.26。過量出血多為胃腸道、皮膚或泌尿生殖系統。死亡或致命出血分布均衡。研究結果表明，在臨床穩定的VKA治療的老年脆弱房顫患者轉換為DOAC時會出現出血風險。

03

OPTIMAS試驗

支持在AF患者發生急性輕至中度卒中早期(≤4d)使用DOAC

題目：Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): a multicentre, blinded-endpoint, phase 4, randomised controlled trial

期刊：

The Lancet

該研究為多中心、開放標簽、盲法終點、平行組、4 期、隨機對照試驗。納入了診斷為急性缺血性卒中（AIS）伴心房顫動患者3648例。在第90天，早期DOAC組（中風癥狀出現4天內）與延遲DOAC組（中風癥狀出現7~14天內）的患者中，發生腦卒中（缺血性、出血性或無法分類的）或全身性栓塞的比例均為3.3%，而癥狀性顱內出血的比例分別為0.6%和0.7%。研究結果支持目前的推薦，即對于AF患者出現輕度至中度AIS可早期使用DOAC。

二、急性冠脈綜合征

04

ULTIMATE-DAPT試驗

支持ACS-PCI后無并發癥的患者1個月DAPT后僅使用替格瑞洛優于12個月DAPT

題目：Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial

期刊：

The Lancet

雙盲的ULTIMATE-DAPT試驗隨機分配了3400例在PCI后30天無事件的ACS患者，分別接受替格瑞洛（每日兩次，每次90 mg）+安慰劑或替格瑞洛+阿司匹林11個月治療。

主要優效性終點（臨床相關性出血事件）方面，替格瑞洛單抗組優于標準雙抗組（2.1%對4.6%，HR=0.45，95%CI：0.3~0.66，P＜0.001）。主要非劣效性終點方面，主要不良心腦血管事件在兩組之間無明顯差別（3.6%對3.7%，P非劣效性＜0.001）。在急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者中，從PCI后30天開始使用替格瑞洛單藥治療似乎是安全有效的。

05

STOPDAPT-3試驗

支持ACS或高出血風險患者PCI后使用1個月的DAPT，優于立即使用普拉格雷單藥

題目：An Aspirin-Free Versus Dual Antiplatelet Strategy for Coronary Stenting: STOPDAPT-3 Randomized Trial

期刊：

Circulation

支持阿司匹林或氯吡格雷在前述患者中進行中長期治療

題目：Aspirin vs. clopidogrel monotherapy after percutaneous coronary intervention: 1-year follow-up of the STOPDAPT-3 trial

期刊：European Heart Journal

開放標簽的STOPDAPT-3試驗是首個比較PCI后即刻使用抗血小板單藥治療與極短期的雙抗血小板治療（DAPT）的研究。該研究隨機分配了超過5800例日本ACS患者（75%）或高出血風險患者（54%）——分別接受為期1個月的普拉格雷3.75 mg每日，隨后氯吡格雷75 mg每日持續11個月，或者接受為期1個月的普拉格雷3.75 mg每日+阿司匹林81~100 mg每日，之后單獨使用阿司匹林11個月。

在1個月時，普拉格雷單藥治療組與普拉格雷加阿司匹林組相比，在ARC出血3級或5級方面（4.47%對4.71%，P=0.66）并未顯示出更高的安全性，并且在原發性缺血性事件方面（4.12%對3.69%，P非劣效性=0.01）表現非劣效，但亞急性明確或可能支架內血栓形成發生率增加（0.58%對0.17%），計劃外血運重建的發生率也增加（1.05%對57%）。在1到12個月的時間里，使用氯吡格雷或阿司匹林的情況下，停藥率、ARC出血3次或5次、或者缺血性事件的發生率是相似的。

結果表明，在藥物洗脫支架置入后的第一周，DAPT可能是必不可少的，而阿司匹林或氯吡格雷作為中長期抗血小板治療的選擇是合理的。

三、經導管主動脈瓣植入術

06

POPULAR PAUSE TAVI試驗試驗

支持TAVI前OAC停藥

題目：Continuation versus Interruption of Oral Anticoagulation during TAVI

期刊：N Engl J Med

開放標簽的POPULAR PAUSE TAVI試驗隨機分配了858例需要長期抗凝血治療的患者，在TAVI前后繼續抗凝血治療或在術前至少48小時前中斷。在繼續抗凝組與中斷抗凝組中，主要復合終點（30天內心血管死亡、腦卒中、心肌梗死、主要血管并發癥或重大出血）的發生率分別為16.5%和14.8%（風險差異1.7%；P非劣效性=0.18）；血栓栓塞事件率沒有顯著差異，而發生任何出血的比例分別為31.1%和21.3%（風險差異9.8%）。不同口服抗凝藥（81.9%的患者使用）或維生素K拮抗劑（VKA）的結果沒有差異。

在這項試驗中，繼續抗凝組治療并不比中斷抗凝組差，但增加了手術相關出血且血栓栓塞風險沒有降低（特別是缺血性腦卒中）。因此，試驗研究者建議在TAVI前中斷抗凝血治療。

07

ACE-PROTAVI試驗

支持TAVI后常規蛋白酶治療

題目：Routine Protamine Administration for Bleeding in Transcatheter Aortic Valve ImplantationThe ACE-PROTAVI Randomized Clinical Trial

期刊：JAMA Cardiology

雙盲ACE-PROTAVI試驗在手術結束時隨機分配410例TAVI患者至魚精蛋白組或安慰劑組。在這些組中，20分鐘內達到止血的主要結果發生率為97.9%和91.6%（絕對風險差異6.3%；P=0.006），而30天時全因死亡、重大和小出血以及重大和小血管并發癥的主要次要結果發生率分別為5.2%對12.8%，主要由較少的小血管并發癥驅動（OR：0.37；P=0.01）。使用魚精蛋白未出現不良事件。因此，魚精蛋白在減少接受TAVI的患者出血和血管并發癥方面是有效且安全的。

四、肺栓塞和凝血因子Ⅹ抑制劑

08

PEERLESS試驗試驗

支持中危PE患者機械取栓，相比導管溶栓

題目：Large-Bore Mechanical Thrombectomy Versus Catheter-Directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial

期刊：

Circulation

PEERLESS試驗隨機分配550例急性中等風險PE患者至機械性取栓組或導管導向溶栓組。與溶栓相比，機械取栓導致手術時間更長和更多的圍手術期失血。盡管機械取栓的主要終點事件發生頻率較低，但在死亡率、顱內出血或重大出血方面無差異，其優勢在于惡化和緊急干預次數減少，或重癥監護使用率降低。

09

HOME PE IPDM

支持非癌癥、低PE風險患者居家治療

題目：Safety of treating acute pulmonary embolism at home: an individual patient data meta-analysis

期刊：European Heart Journal

一項涉及2694例家庭治療肺栓塞（PE）患者的10個前瞻性隊列研究的個體患者水平薈萃分析報告了30天的總體和亞組結果。

總體30天死亡率為3%，總體合并的靜脈血栓栓塞復發率、重大出血和死亡率為1.2%。肌鈣蛋白異常或NT-proBNP異常的患者復發性靜脈血栓栓塞或出血的風險增加了3倍，但死亡風險未增加。癌癥患者的死亡風險和不良事件增加了3~5倍。研究結果支持當前工具足以識別非癌癥低風險的急性肺栓塞患者，對于這些患者來說，早期家庭護理似乎比住院治療更可取。

10

抗凝血因子FXI的相關試驗

抗凝血因子XI在AF患者結果不一

題目：Safety of treating acute pulmonary embolism at home: an individual patient data meta-analysis

期刊：N Engl J Med

Ⅱb階段的AZALEA-TIMI 71試驗比較了抗凝血因子XI（FXI）單克隆抗體abelacimab（每月皮下注射90 mg或150 mg）與利伐沙班（每日20 mg）在1287名房顫患者中的效果；由于abelacimab顯著減少了出血，該試驗提前終止。

題目：Safety of treating acute pulmonary embolism at home: an individual patient data meta-analysis

期刊：N Engl J Med

雙盲Ⅲ期OCEANIC-AF試驗比較了口服抗FXIa活性物質asundexian（每日50 mg）與阿哌沙班在14810例房顫患者中的非劣效性/優越性安全性；由于asundexian導致卒中和全身性栓塞過量（1.3%對比0.4%；風險比3.79），該試驗提前終止。使用asundexian的主要出血率降低（0.2%對比0.7%；風險比0.32），這表明asundexian劑量可能不足以充分抑制FXI活性。

中國醫學論壇報今日循環編譯

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