“感覺年初住院，自己需要承擔的自費部分比去年年底要高。”近期，有網友反映在年初住院時，個人需要承擔的自費額度似乎比前一年年底的時候更高。這一話題引發了網絡上的廣泛討論，許多人紛紛提出疑問：為什么有年初住院費用更高的感覺？

其實，不僅僅只有“為什么有年初住院費用更高的感覺”的疑惑，作為一名醫保宣傳工作人員，小保常在后臺聽到各種聲音：“生病再參保行不行”“所有的醫藥費用都能列入醫保報銷范圍嗎”“醫保個人部分各地繳納的標準為什么不同”……小保平時也做了不少關于醫保的科普，但大多聚焦于具體業務的辦理，如醫保碼的使用，異地就醫、家庭共濟的辦理等。今天，小保將為大家解答參保繳費更深層次的問題，以幫助大家更好地去理解我國的醫保政策。

一

年初住院自費費用要比年末的高？

“為什么年初住院自費部分比年底高？”其實這與醫保政策的起付線設置密切相關，本文將結合基本醫保的報銷規則，為大家來解析這一現象。

首先，我們要了解“起付線”這個名詞概念。起付線也叫醫保報銷的“門檻費”，參保患者需先自付一定金額后，剩余費用（扣除自費項目）才能按比例報銷。其次，年內多次住院的患者，住院起付標準減半，自費金額會有所降低。所以，在年初首次住院時，由于是本年度的第一次入院治療，患者需要首先承擔醫保報銷起付線內的費用。

也就是說，參保人在接受治療并產生費用后，需要先支付達到起付線標準的部分，之后超出起付線的那部分費用（扣除不屬于報銷范圍的自費項目）才能按照規定的比例由醫保進行報銷。

基本醫療保險待遇包括門診待遇和住院類待遇，以北京市為例，2025年北京城鄉居民基本醫療保險的報銷比例具體如下：一級及以下醫院的起付線為100元，報銷比例為55%，封頂線為5000元；二級、三級醫院的起付線為550元，報銷比例為50%，封頂線為5000元。另外住院的封頂線為25萬元，區屬三級定點醫院住院報銷比例為78%。北京市還提供大病醫療保障機制，對于城鎮職工和城鄉居民，大病保險的起付標準以上（不含）部分累加5萬元（含）以內的個人自付醫療費用，由基本醫療保險基金支付60%；超過5萬元以上的個人自付醫療費用，由基本醫療保險基金支付70%，上不封頂。

圖源：北京醫保微信公眾號

此外，關于報銷醫藥費的算法此前也已有多次科普，此處就不再諸多贅述了，具體可見以往文章：。

二

醫保卡里的錢沒用完年底會“清零”？

“醫保卡里的錢沒用完年底會清零”，每年年底都會有這樣的傳言，所謂的“年底清零”純屬是無稽之談。實際上，職工基本醫療保險的個人賬戶余額是完全屬于個人的，如果當年賬戶中的資金沒有使用完，剩余部分將自動結轉至下一年度，繼續正常使用。根據我國現行政策，參加職工醫保的參保人都有醫保個人賬戶，這個賬戶包括當年度個人賬戶和往年累計結余賬戶兩部分。每年的財政年度末，當年賬戶中的剩余資金會自動轉入往年累計結余賬戶，并且這些資金的本金和利息始終屬于個人。

不過，職工醫保還有一個待遇政策叫門診統籌，門診統籌有一個門診費用“年度支付限額”政策，通俗來說，就是每年我們可以使用的“門診統籌”最高報銷額度。當一個年度門診醫療報銷超過一定金額時，就無法再通過門診統籌報銷費用。支付限額會根據最新數據每年進行調整，當年支付限額無法跨年累計，所以也會被一些人當作所謂的“額度清零”。

換句話說，2024年結束進入2025年后，參保人的醫保統籌年度報銷額度將根據2025年新的統計數據更新，進入新的自然年度進行計算。因此，并不存在報銷額度“清零”“浪費”等說法。

三

醫保個人部分各地繳納的標準為什么不同？

醫保繳費在不同地方存在著一定的差異，主要原因主要有以下幾點：

一是地區經濟差異，不同地區的經濟發展水平不同，這直接影響到醫保的繳費基數和繳費比例。一般來說，經濟發展水平較高的地區，醫保繳費基數和比例也會相應較高，因此醫保繳費也會更貴。

二是醫保政策差異，各地的醫保政策存在差異，包括報銷范圍、報銷比例、起付線等。這些政策差異也會影響到醫保繳費的多少。比如江蘇、浙江的一些經濟發達地區可能提供了更廣泛的醫保報銷范圍和更高的報銷比例，這通常需要更高的醫保繳費來支撐。

三是人口老齡化和醫療需求，人口老齡化和醫療需求也是影響醫保繳費的重要因素。老齡化程度較高的地區，醫療需求通常也會更高，這可能導致醫保繳費的增加。同時，不同地區的疾病譜和醫療需求也存在差異，這也會影響到醫保繳費的多少。

四

所有的醫藥費用都能列入醫保報銷范圍嗎？

我國醫藥費用報銷是按照三大目錄來執行的，即藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務項目目錄。其中醫保藥品目錄內藥品分甲乙兩類，甲類全部納入醫保基金支付范圍按支付比例報銷，乙類先由參保人員自付一定比例后再按支付比例報銷；診療項目和醫療服務項目目錄不區分甲乙類，其中符合規定情況下參保患者在定點醫療機構使用目錄范圍內的藥品、診療項目、醫療服務項目所產生的費用，醫保基金按規定予以支付。

我國基本醫療保險制度遵循“保基本 廣覆蓋”的原則，因此，該制度強調公平性和廣覆蓋，致力于為盡可能多的人群提供基本醫療保障。 同時，“保基本”也意味著所提供的醫療服務和保障水平需與國家當前的經濟社會發展狀況相匹配。 這不僅確保了醫療保險制度能夠滿足人民群眾的基本需求，還能保證長期穩定和可持續發展。

五

生病再參保行不行？

有些人、特別是一些年輕人可能有這樣的想法：“等到生病了再參保也不遲，否則交了醫保卻沒用感覺吃虧了。”其實，這種觀念并不明智。他們忽視了一些重要事情：一是盡管年輕時期身體較為健康，但疾病和意外傷害的發生往往難以預料。一旦發生嚴重疾病或事故，高昂的醫療費用可能給個人和家庭帶來巨大的經濟壓力。二是基本醫療保險是為參保者提供了一個長期穩定的醫療保障體系。隨著年齡的增長，患病風險逐漸增加，早期參加醫保可以在未來享受更多的保障福利。三是基本醫療保險的運作原理是通過集體分擔風險的方式，讓健康的參保者幫助支付患病者的醫療費用。這樣一來，每個人都能在需要時獲得必要的醫療服務支持，體現了互助共濟的精神。

為了鼓勵大家持續參保，減少中斷繳費，去年8月國務院辦公廳最新發布了《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，明確了連續參保和基金零報銷的激勵和約束機制。

不過，需要注意的是，在國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局相關負責人表示，不鼓勵選擇性參保，這對連續參保繳費的人群來說是不公平的，這項制度的安排就是為了維護全體參保人的權益。“如果都是生病之后再來繳費參保，那醫保制度也將無法持續運行。”

從2025年起，未在集中征繳期參保和中斷繳費人員再參保都會有等待期，至少3個月。等待期就是交了錢要等3個月才能報銷，3個月期間發生的費用不能報銷。而且，每多斷一年，會增加一個月的等待期。

為了維護醫保體系的可持續發展及保障參保人員公平享受醫保待遇，各地根據繳費時間的不同設置了相應的待遇享受期。以北京市為例，2025年度北京市城鄉居民基本醫療保險集中參保時間為2024年12月30日至2025年3月31日。凡是在這個時間段繳費的，都可以從2025年1月1日起享受居民醫保待遇。未在集中繳費期或補繳期參保繳費的，不得享受參保年度的居民醫保待遇。

六

居民醫保斷繳后如何再參保？

去年8月1日，國務院辦公廳發布《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），其中的待遇等待期與激勵機制等相關政策引發關注。醫保待遇等待期是指參保人員因未按照政策規定及時參保繳費，導致無法立即享受醫保待遇，需要等待一段時間才能享受，這段時間即為醫保待遇等待期。在醫保待遇等待期內發生的醫療費用無法報銷，需要參保人自己承擔。

該《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。明確自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月。未連續參保的人員，每多斷繳1年，在3個月的固定等待期基礎上，再增加1個月的變動等待期。此外，《指導意見》提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。

國家醫保局表示，2025年前未參保的人員不受影響，待遇等待期政策從2024年繳費參加2025年基本醫保起執行。即使以前沒參保，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫保，就不會有待遇等待期。如果原來正常參保，但在2024年年底集中征繳期沒有參保繳費，2025年就會有待遇等待期。如果參保人員由于自身原因，錯過集中繳費期導致斷繳，應在補繳期盡快補繳，減少變動等待期，以降低不能享受醫保待遇的損失。

國家醫保局提醒，為維護個人醫保權益，建議積極按時參保繳費。在連續參保的激勵機制方面，《指導意見》提出，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元。不過，如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。在基金零報銷的激勵機制方面，《指導意見》提出，當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。居民發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。

來源 | 中國醫療保險 不知

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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