醫療保障既是重要的民生保障部門，承擔著為人民群眾提供兜底性、基礎性、普惠性醫療保障服務的任務，同時又在構建新發展格局、推動實現高質量發展上發揮重要的作用。我國已經進入到新發展階段，構建以內部循環為主的新發展格局是實現高質量發展的關鍵。在新發展格局的構建中，經濟增長由外需拉動轉到內需為主、由投資帶動轉向依靠消費是必然要求。而隨著收入增長，消費結構也在發生變化，教育、健康、照料等人力資本投資型服務的需求占比不斷上升。醫療保障作為群眾應對疾病沖擊的主要制度性保障，在為廣大人民群眾提供保障的同時，也降低了居民為應對疾病風險的預防性儲蓄，從而提高了消費能力。此外，作為醫藥健康服務的最大購買方，醫保基金還通過戰略購買等方式不斷優化醫藥資源配置，賦能醫藥行業實現高質量發展。2024年醫療保障事業發展的軌跡也顯示醫療保障在惠民生的同時不斷發揮促進高質量發展的作用。

在惠民生方面，一是醫療保障的普惠性不斷提升，待遇結構不斷優化。2024年醫療保障待遇享受人次同比增長37.44%，惠及到越來越多的參保人，普惠性不斷提升。在待遇享受總人次提升的同時，待遇享受的結構也在不斷優化。雖然總人次上升比較明顯，但這主要是門診待遇人次快速上升帶來的；住院待遇人次的上升速度仍然較為平穩。這一結構性變化也反映了近年來醫保部門適應疾病譜變化以及診療模式變化不斷進行政策優化和調整的結果。人口老齡化導致人群疾病譜向慢性疾病轉移，同時在診療端隨著藥物創新以及臨床技術的進步，之前需要住院診療的一些疾病也可以在門診完成。這兩個變化要求醫療保障擴大對基層社區全科醫療服務以及門診的保障。為了適應居民保障需求的變化，優化保障結構、提高保障效能，近年來國家醫保部門采取了一系列措施不斷擴大基層社區全科和門診的保障，比如職工醫保門診共濟保障改革、居民醫保的“兩病門診用藥保障”等。特別是將零售藥店納入到門診統籌報銷范圍以及國談藥“雙通道”等政策，在支持零售藥店發展的同時，也極大方便了參保群眾取藥購藥。去年門診待遇人次的快速增加即體現了這些政策的效果。

二是醫保助力鄉村振興成效顯著。看病不愁是脫貧攻堅戰期間“三不愁兩保障”的重要內容。在脫貧攻堅完成后，鞏固脫貧攻堅成果、助力鄉村振興的過程中，看病不愁仍然是重中之重。在這方面，醫保承擔著兜底性的責任。從醫療保障的角度，首先是普惠性的醫療保險以及大病保險為貧困群體提供的保障，其次是專門面向貧困群體的醫療救助制度。醫療救助對貧困群體的救助主要是兩個方面：一是資助參保，二是高額醫療費用救助，即經過基本醫保、大病保險報銷后超過一定額度的費用進行救助。2024年在原承擔醫保脫貧攻堅任務的25個省份享受參保資助8622.8萬人。這個數字占到了整個居民醫保參保人數（2023年參保人數為96294萬人）的9%左右，這也意味著接近十分之一的居民參保人員接受了參保資助。在醫療費用減負方面，2024年基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫21831.7萬人次，減輕醫療費用負擔1961.61億元，次均減負接近900元。以當年全國居民醫保次均住院費用7295元計算，次均減負12%，減負效果明顯。

三是適應人口大規模流動以及構建全國統一大市場的要求，異地就醫直接結算更加便捷。我國人口大規模的流動已經成為常態，構建包括人員、資金等要素暢通流動的全國大市場也是中央一以貫之的要求。從2024年跨省異地就醫直接結算的數據來看，住院惠及1433.56萬人次，減少群眾墊付1586.73億元，門診惠及2.24億人次，減少群眾墊付360.51億元。異地就醫直接結算方便了因居住、就業、隨遷等流動人口的需求，暢通了要素流動的渠道，是醫保惠民的重要體現。特別是門診費用跨省直接結算，極大方便了異地居住慢性疾病患者的就醫購藥，受到了人民群眾的好評。

四是醫保目錄持續擴容，參保群眾醫藥可及性不斷提高。醫保目錄范圍的擴大意味著參保群眾可以使用的政策范圍內的藥品種類的不斷擴大，一些原先需要自費的藥品，特別是高價創新藥已經被納入到醫保目錄中。自2018年以來累計已有835種藥品新增進入目錄范圍，其中2024年就新增了91種。在這些新增藥品中，多數是上市不久的創新藥品。在看到醫保基金支出增長的同時，還應看到醫藥服務特別是藥品可及性的增加。醫療保障基金的支出增長以及醫療費用的上漲，很重要的一個原因是擴大了醫保的目錄；從這個角度，醫保基金支出的增加意味著購買到了更多更好的優質藥品，意味著醫保的性價比在不斷提升。

在惠民生的同時，醫療保障還充分發揮引導資源配置、賦能醫藥行業發展的作用。這一點在2024年體現尤為明顯。醫保基金的支出從籌資端是民生保障，但從支出端則體現為醫藥行業快速發展的主要資金來源。2018年到2024年醫保基金累計支出16.48萬億元，年均增速達到11%，遠高于GDP增長速度。這為醫藥行業發展、醫藥技術進步以及產業能力提升提供了有力支持。

同時，醫保基金在購買醫藥服務的同時，還通過各種政策手段推動了醫藥行業的高質量發展，支持醫藥行業內新質生產力的形成。一是藥品集中帶量采購，截止到2024年已經開展了十批國家組織藥品集采，五批國家組織高值醫用耗材集采。截止到2024年底，各省份國家組織和升級集采藥品品種數達到500個以上，提前完成“十四五”規劃目標。集中帶量采購破除了醫藥行業長期存在的帶金銷售，凈化了行業發展生態，規范了仿制藥行業的發展，為我國藥品行業走向高質量發展奠定了基礎。

其次，大力支持醫藥創新，為醫藥行業建立創新導向的新質生產力發展機制提供了助力。國家藥品談判及其續約機制極大縮短了創新藥從上市到納入醫保的時間。2018年到2024年，醫保談判新增藥品協議期內銷售收入超過5400億元，其中醫保基金支出超過了3700億元。

除了對制藥行業的支持和引導外，醫保還通過其他政策調整支持和引導藥品流通行業實現轉型和高質量發展。通過職工醫保門診共濟保障改革，在擴大個人賬戶共濟人員范圍和資金使用范圍的同時，將零售藥店納入到統籌報銷，為零售藥店的發展提供了新的機遇，注入了新的資源，且通過政策的規范效應，引導零售藥店逐步走向高質量發展。

在賦能醫療、醫藥發展方面，2024年啟動醫保基金即時結算，對醫療機構的即時結算已在170個統籌地區開展試點，大幅壓縮醫保基金撥付時限，最短壓縮到1個工作日。逐步擴大對藥企的直接結算，企業貨款結算周期從原來的至少6個月縮短為交貨驗收合格后次月底。這些措施極大減少了醫療機構、藥企的因結算周期過長而產生的壓款成本，減輕了醫療機構和藥企的負擔。

發展的根本目的是保障民生，保障民生同時也是促進發展的根本力量。我國醫療保障在保障民生的同時積極發揮了促進高質量發展的作用。2024年的醫療保障統計數據所顯示的兩個關鍵詞即是惠民生和促發展，二者是有機銜接的整體，共同構成了我國醫療保障事業發展的基礎，是醫保部門落實中央要求，貫徹新發展理念、構建新發展格局的具體體現。

作者 | 王震 中國社會科學院經濟研究所研究員

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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