根據(jù)《關于開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（以下簡稱《通知》），4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構，一經(jīng)查實，將堅決從重處理。

01

檢查范圍進一步擴大

本次自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩類主體。國家醫(yī)保局針對2024年飛行檢查的心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領域，新增的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域，以及零售藥店常見問題，形成對照自查的問題清單。按照要求，相關部門結合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化，2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，對2023—2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。

對經(jīng)反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監(jiān)察機關信息貫通；對相關人員，按照《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，進行支付資格記分管理。對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。各地工作中遇到重大問題，及時向國家醫(yī)保局報告。

02

問題清單不容疏漏

4月將至，一場覆蓋全國的醫(yī)保飛行檢查行動即將全面啟動，根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）》，以下幾大問題，藥店人士需重點關注。

虛構醫(yī)藥服務項目

收集并空刷參保人員醫(yī)保憑證(社保卡、醫(yī)保電子憑證)，在未真實銷售藥品的情況下，騙取醫(yī)保基金支付費用。

誘導、協(xié)助虛假購藥

1、誘導或協(xié)助參保人員空刷醫(yī)保憑證，為刷卡人員提供返還現(xiàn)金、贈送禮品等服務，在未真實銷售藥品的情況下，騙取醫(yī)保基金支付虛假購藥費用。

2、誘導參保人員空刷醫(yī)保憑證,在未真實銷售藥品的情況下,將統(tǒng)籌基金額度套刷后計入?yún)⒈Ｈ藛T“會員賬號”，留存額度供未來使用。尤其是年底突擊刷卡，將該年度統(tǒng)籌基金額度轉入次年使用。

參與倒賣醫(yī)保藥品

明知參保人員、中間商等購買醫(yī)保藥品用于倒賣，仍向其進行售賣并申請醫(yī)保基金支付。

回流銷售

1、通過非正規(guī)渠道購進“回流”藥品并進行二次銷售。

2、為非定點醫(yī)藥機構進行醫(yī)保結算。

3、為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算。

串換項目

為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算。

串換藥品

將醫(yī)保基金不予支付的藥品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，申請醫(yī)保基金支付相關費用。

將不符合藥品目錄中

醫(yī)保支付條件的藥品納入醫(yī)保基金結算

1、將單方不予支付的中藥飲片組合銷售。

2、無處方銷售處方藥，申請醫(yī)保基金支付相關費用。

03

從嚴從重打擊醫(yī)保違規(guī)違法行為

毫無疑問，當前醫(yī)保基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜，基金使用環(huán)節(jié)的違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生，2025年醫(yī)保基金監(jiān)管必然呈從嚴趨勢。

全國醫(yī)療保障工作會議強調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點之一即加強醫(yī)保基金監(jiān)管，切實維護醫(yī)保基金安全。重點檢查基金赤字風險大和結算醫(yī)藥機構合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫(yī)藥機構自查自糾。

此外，1月1日起，國家醫(yī)保局全面推進“碼上”嚴監(jiān)管，充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價值，構建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應用場景，對串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準打擊，加大處置力度。

《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》也于1月1日起正式施行——在對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關責任人員的責任，根據(jù)行為性質(zhì)和負有責任程度等對相關責任人員進行記分。一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

總之，我國醫(yī)保基金監(jiān)管任重道遠，需要國家醫(yī)保局、醫(yī)藥機構、社會公眾等各方共同努力，不斷完善監(jiān)管機制，創(chuàng)新監(jiān)管方式。如此才能確保醫(yī)保基金的安全、合理使用，為人民群眾的健康福祉提供堅實保障，讓醫(yī)保基金真正成為百姓健康的守護者。

來源 | 中國藥店

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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