*僅供醫學專業人士閱讀參考

早診早治在DPNP中的臨床價值不言而喻，新藥突破將會為破局DPNP診療困境帶來什么呢？

引文

糖尿病患者本已承受著血糖波動帶來的種種不便，而糖尿病周圍神經病理性疼痛（DPNP）所帶來的痛更是如影隨形的夢魘。當夜幕降臨，本應是休憩的時刻，卻因那如針刺、似火燒、像刀割般的疼痛，讓人輾轉反側，難以入眠；而日常生活也難逃其擾，任何行為都可能成為引發疼痛的導火索。

據調查，約50%的糖尿病患者會并發神經病變，其中合并痛性神經病變的比例為57.2%[1]。然而，部分DPNP患者癥狀較為隱匿，不易被察覺，往往在疾病進展到一定程度后才被診斷，這不僅延誤了治療時機，更嚴重影響了患者的生活質量。因此，早診斷、早治療對于DPNP患者來說至關重要，是幫助他們走出“痛”境的關鍵所在。

診斷現狀，隱匿性高，亟需多維評估體系

目前DPNP診斷尚無單一金標準，需綜合多維度信息進行診斷[2]：

• 有糖尿病或處于糖尿病前期，通過檢測空腹血糖、糖耐量試驗、糖化血紅蛋白（HbA1c）明確。

• 存在周圍神經病變，臨床表現、神經系統查體及神經電生理檢查，證實存在周圍神經病變。

• 詳細診斷標準為：

  ①疼痛位于明確的神經解剖范圍；

  ②病史提示周圍感覺 系統存在相關損害或疾病；

  ③至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍；

  ④至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病。

肯定的神經病理性疼痛：符合上述①~④項標準；很可能的神經病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④項標準；可能的神經病理性疼痛：符合上述第①和②項標準，但缺乏輔助檢查的證據。

• 排除其他導致痛性周圍神經病理性疼痛的原因，如代謝性、感染性、中毒性等。

值得注意的是，《糖尿病性周圍神經病理性疼痛診療專家共識（2018年版）》對DPNP的鑒別診斷進行了重點強調：DPNP是一種排他性的診斷，仔細的臨床病史和下肢外周神經和血管檢查是必不可少的。

推動DPNP規范診療：

早治是改善預后的核心

對于DPNP患者而言，最苦不堪言的癥狀是“痛”。有研究顯示[3]，超過70%的DPNP患者存在中至重度持續疼痛，如何更好地進行疼痛管理，或許是DPNP治療的重點難點。

藥物治療的進階之路

當前，DPNP治療以藥物為主導，在選擇藥物治療時，應遵循以下原則：個體化用藥、聯合治療、充足的療程、有效的血糖管理等[2]。

既往治療方案面臨多重挑戰：DPNP治療藥物匱乏，主要是由于缺乏針對潛在疼痛機制的獲批治療[4]，此前DPNP治療藥物適應癥空白，僅有抗驚厥藥或者抗抑郁藥等進行“超適應癥”治療；對癥藥物治療大多療效不佳，只有不到七分之一的DPNP患者的疼痛得到了充分緩解[4]；我國最近的一項流調顯示，超過50%的患者認為鎮痛藥物療效不佳或一般，且近50%的患者認為，鎮痛藥物的副作用影響到了日常生活[5]；且由于DPNP治療的個體差異較大，部分患者即使接受大劑量藥物治療，疼痛控制效果仍然不佳，或因藥物帶來的不良反應（如頭暈、嗜睡、共濟失調、外周水腫、胃腸道反應等）導致長期服藥的依從性下降[2]。

新藥突破：近年來，第三代鈣離子通道調節劑類藥物（美洛加巴林、克利加巴林）已在我國獲批上市，這些藥物為DPNP患者的疼痛管理帶來了新的希望。此外，也有部分藥物處于在研階段，如ISC17536及ASP8477等。

非藥物治療作為補充手段

包括針灸、電刺激、近紅外線治療、低強度激光治療等。

《周圍神經病理性疼痛診療中國專家共識（2020年版）》指出[2]，周圍神經減壓術可使80%~90%的DPNP患者的疼痛得到緩解。

當然，在DPNP管理中，對因治療也是不可或缺的一部分[1]，包括血糖控制、營養神經、抗氧化應激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環、改善細胞能量代謝等。由此看來，對于DPNP患者的綜合治療，或許需結合血糖控制、神經修復及心理干預，形成“代謝-神經-心理”三位一體模式。

疼痛管理新希望，第三代鈣離子通道調節劑打破既往局限

結合我國最新出臺的糖尿病權威指南《中國糖尿病防治指南（2024版）》可以看到，治療疼痛的藥物包括抗驚厥藥、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥、阿片類藥物和局部用藥[1]。其中，第三代鈣離子通道調節劑美洛加巴林、克利加巴林，因有效性和安全性被指南推薦為有效的初始治療藥物[1]。

第三代鈣離子通道調節劑究竟有何優勢呢？

以美洛加巴林為例，首先從機制上來看，美洛加巴林作為第三代鈣離子通道調節劑，通過作用于鈣離子通道α2δ亞基，減少Ca2+內流發揮鎮痛作用。其與α2δ-1亞基親和力強、解離慢，與α2δ-2亞基親和力弱、解離快。這種獨特的亞基結合特征，使美洛加巴林可以更好的平衡療效和安全性[6]。

此外，研究表明，美洛加巴林通過激活下行的去甲腎上腺素能系統，促進脊髓中α2腎上腺素能受體的激活，從而減少疼痛信號的傳遞，實現下行抑制。這種機制進一步增強了其鎮痛效果[7]。

在臨床有效性方面[8]，亞洲III期研究結果顯示，美洛加巴林組平均每日疼痛評分（ADPS）的下降從第1周開始大于安慰劑，并在第14周進一步下降，與安慰劑相比，每天服用30mg美洛加巴林的患者50%有效率顯著更高（圖1）。

圖1

一項為期52周的亞洲III期研究的開放標簽擴展研究結果顯示[9]，美洛加巴林具有長期鎮痛效果，同時可以改善患者生活質量。從基線到擴展研究的第8周，疼痛視覺模擬評分（VAS）逐漸下降，隨后在整個研究期內持續下降，第52周VAS評分從基線降低9.8。

在安全性方面[9]，美洛加巴林在長達52周的長期研究中耐受性良好，最常見的治療中出現的不良事件是鼻咽炎（27.1%）、糖尿病視網膜病變（11.7%）、外周水腫（11.2%）、嗜睡（9.3%）、腹瀉（8.4%）、體重增加（7.9%）和頭暈（7.5%）。大多數治療引起的不良事件的嚴重程度為輕度或中度，大多數可自行消退。

值得慶賀的是，美洛加巴林已被納入2024年國家醫保目錄，該目錄于2025年1月1日開始執行，預計將惠及超千萬DPNP患者。

小結

糖尿病患者飽受血糖波動的困擾，而DPNP更如夢魘般存在，嚴重影響生活質量。約50%的糖尿病患者會并發神經病變，其中超半數合并痛性神經病變，且部分患者癥狀隱匿，常延誤診斷[1]。目前DPNP診斷尚無單一金標準，需結合多維度綜合診斷，且為排他性診斷。

在治療方面，藥物治療是主要手段，但既往方案面臨諸多挑戰，如藥物選擇有限、療效不佳等。不過，第三代鈣離子通道調節劑類藥物（如美洛加巴林、克利加巴林）已在我國獲批上市，為疼痛管理帶來了新的希望，且被指南推薦為有效的初始治療藥物。同時，非藥物治療手段也發揮著重要作用。美洛加巴林納入醫保目錄更是一大喜訊，有望惠及眾多患者，推動DPNP規范診療，讓患者看到走出“痛”境的希望之光。

專家簡介

向光大教授

• 解放軍中部戰區總醫院內分泌科主任，教授，主任醫師，醫學博士，博士生導師

• 2010-2011年在美國德克薩斯大學作博士后訪問學者

• 入選湖北省醫學領軍人才，全軍科技拔尖人才，獲中國醫師獎，享受國務院政府特殊津貼

• 擔任中華醫學會糖尿病分會常委，中華醫學會胰島素抵抗學組組長，湖北省醫師協會內分泌代謝科醫師分會主任委員，湖北省醫學會內分泌專業名譽主任委員，解放軍內分泌專業副主任委員

• 同時擔任《Diabetes Metabolism Research and Review》、《中華糖尿病雜志》、《中國糖尿病雜志》編委

• 先后發表學術論文300多篇，其中以第一作者及通訊作者在國際著名學術期刊如《Science Advances》、《Nature Metabolism》、《Diabetes》、《Diabetes Care》、《Diabetologia》等刊物上發表SCI學術論文50多篇

• 獲得國家自然科學基金面上項目5項，國家重點研發計劃子項目1項。以第一完成人獲得湖北省科技進步一等獎2項和二等獎1項，軍隊醫療成果二等獎3項

• 主編《臨床甲狀腺病學》（人民衛生出版社）

參考文獻：

[1].中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志. 2025. 17(1): 16-139.

[2].中國醫師協會神經內科醫師分會疼痛和感覺障礙專委會. 中國疼痛醫學雜志. 2018. 24(8): 561-567.

[3].Zhang Y, Zhang S, Pan L, et, al. Pain Ther. 2021 Dec;10(2):1355-1373.

[4].Troels S Jensen, et al. Brain. 2021 Jul 28;144(6):1632-1645.

[5].J Lian, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jan 21;12:813210.

[6].Kim, et al. Korean J Pain. 2021 Jan 1;34(1):4-18.

[7].Yang F, Wang Y, Zhang M, Yu S. Front Pharmacol. 2024 Nov 22;15:1491570.

[8].Masayuk Baba, et al. J Diabetes Investig 2019; 10: 1299-1306.

[9].Masayuki Baba, et al. J Diabetes Investig. 2020 May;11(3):693-698.

審批編碼：CN-20250318-00004

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”