近日，雅安市天全縣政府公布《天全思經“11·15”一般淹溺事故調查報告》。

報告顯示，2024年11月15日21時許，思經鎮青元村3組發生一起淹溺事故，造成2人死亡。

經調查認定，天全思經“11·15”淹溺事故是一起因養殖場工作人員在非生產經營時間、非生產經營活動中意外掉落進處于非生產經營區域的化糞池內，施救人員盲目進入化糞池施救，造成相繼中毒和窒息死亡的一起非生產安全責任事故。

該事故調查報告主要內容如下——

天全思經“11·15”一般淹溺事故調查報告（摘選）

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

天全縣景鴻養殖家庭農場，成立于2020年7月8日，注冊類型：個體工商戶，經營場所：天全縣思經鎮青元村3組；統一社會信用代碼：92511825MA6BPTHE67；經營者：鐘某霞。

（二）事故發生單位安全管理情況

天全縣景鴻養殖家庭農場日常經營人員共2人，高某輝（鐘某霞丈夫）為養殖場實際經營者，負責養殖場的全面管理工作，程某藝（鐘某霞長子）協助高某輝對養殖場進行管理，鐘某霞不參與養殖場日常管理，場內有飼養員6名，負責生豬的投料、防疫、衛生等工作，楊某剛負責外場干濕分離機和畜禽糞污化糞池工作。

天全縣景鴻養殖家庭農場分內外場，內場為養殖區和員工生活區，外場為化糞池和日常辦公區，日常上班時間約為6:00—18:00，為防范非洲豬瘟，采取封閉式管理，所有員工吃住在養殖場生活區內。

調查發現天全縣景鴻養殖家庭農場未建立健全安全生產相關管理制度，未建立安全生產教育和培訓檔案，未制定生產安全事故應急救援預案并組織演練，未開展有限空間辨識和風險管控。

（三）事故現場情況

該養殖場外場有一大一小兩個畜禽糞污化糞池（以下簡稱化糞池），大小化糞池相鄰，底部有一坑洞相連接。內場飼養舍的糞污通過管道將糞污收集在外場化糞池中，事故發生在外場小化糞池。化糞池高約3米，上窄下寬，上部長約1.8米，寬約1.5米，底部長約3.7米，寬約1.5米，四周未設置防護欄桿，事故發生后化糞池頂部由條形水泥蓋板遮蓋。

（四）事故發生經過

2024年11月15日19時30分許，天全縣景鴻養殖家庭農場員工在養殖場內生活區一起吃晚飯，飯后養殖場員工離開餐廳各自休息。20時25分許，高某華（高某輝哥哥）聽到程某藝呼救聲后，前往化糞池，發現高某輝、程某藝2人暈倒在化糞池內，高某華救人心急，未采取任何防護措施進入化糞池內施救，高某華進入化糞池內暈倒。隨后楊某剛發現有人暈倒在化糞池內，未采取任何防護措施進入化糞池內施救，暈倒在化糞池內。鄒某斌聽到楊某剛呼救聲前往化糞池，呼叫養殖場員工共同參與施救，20時50分許，養殖場工作人員用鋼筋鉤將4人從化糞池內拖出，養殖場工作人員立即對4人實施心肺復蘇和人工呼吸；20時49分，養殖場工作人員撥打120急救電話，21時26分，120急救人員到達現場。21時36分，程某藝搶救無效宣布死亡。2024年11月24日，高某輝搶救無效死亡。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.死亡人員情況

事故造成2人死亡，死者程某藝，男，居民身份證號碼：513126********001X，戶籍地：四川省德陽市旌陽區銀河路218號附925號。

死者高某輝，男，居民身份證號碼：513126********2019，戶籍地：四川省天全縣始陽鎮鳳陽大道288號附49號。

2.直接經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等規定，事故調查組認定本次事故共造成直接經濟損失約108萬元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

高某輝在夜間非生產時間內意外掉落化糞池，化糞池內氧含量不足、含有硫化氫等有毒有害氣體致中毒窒息，隨后趕來的程某藝在未采取通風、檢測和任何個體防護措施下盲目進入化糞池施救，吸入化糞池內積聚有毒有害氣體倒在化糞池內窒息身亡，是本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

天全縣景鴻養殖家庭農場未嚴格落實安全生產主體責任：

1.未按規定建立健全安全生產規章制度。未建立安全生產檢查及事故隱患排查、整改制度，安全生產教育培訓管理考核制度，應急救援預案和應急體系管理制度等安全生產規章制度和有關操作規程。

2.對從業人員進行安全生產教育培訓不足，導致從業人員缺乏基本安全常識和應急處置能力。未建立安全生產教育和培訓檔案，未對楊某剛開展受限空間作業安全知識和技能培訓，未向其告知受限空間的危險因素和應急措施。

3.未落實有效的有限空間管理措施，未開展有限空間辨識和風險管控，對化糞池存在的風險辨識不到位。

4.未制定生產安全事故應急救援預案并組織演練。未嚴格執行每半年至少組織一次演練并評估，導致從業人員未按照要求開展事故應急處置。

五、對有關責任人和單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責任人員

高某輝，在夜間非生產時間內進入非生產區域意外掉入化糞池，程某藝發現有人倒在化糞池的異常情況時，未采取任何防護措施和穿戴防護用具便進入化糞池盲目施救，導致事故擴大。高某輝、程某藝對事故發生負有直接責任，但鑒于二人已在事故中死亡，不再追究其相關責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

天全縣景鴻養殖家庭農場，生產經營單位安全生產主體責任嚴重缺失，未按規定建立健全安全生產規章制度；對從業人員進行安全生產教育培訓不足；未對有限空間作業安全風險進行有效辨識，未落實有效的管理措施；未制定生產安全事故應急救援預案并組織演練。依據《安全生產法》等法律法規的規定，建議由天全縣應急管理局依法給予行政處罰。

（信息來源：天全縣政府）