關鍵詞：乙狀結腸癌 晚期 肝轉移

病例討論時間：2025-03-10

匯報者：徐會 武漢大學中南醫院

一、病例介紹

患者基本情況

患者: 王某，女，54歲，160cm，59kg, BMI 23.0, ECOG 0分， NRS2002: 0分

主訴：大便帶血2周

既往史：2018年6月行胃鏡下息肉切除術

家族史，個人史：無特殊

治療經過

初步檢查

2019年10月15開始無明顯誘因出現間斷大便帶鮮血，每日大便3-4次， 稍感腹痛，無腹脹，便后緩解，無惡心嘔吐，無發熱，無胸悶心慌等不適。

2019-10-30武漢大學中南醫院門診腸鏡：乙狀結腸距肛門17-20cm可見一菜花狀新生物，質硬脆，中央潰爛。其余部分未見明顯異常

腸鏡活檢病理報告：（乙狀結腸）腺癌。

2019-11-5就診于武漢大學中南醫院， CEA：14.7ng/mL↑。

進一步完善影像檢測可見：乙狀結腸-直腸交界處管壁不均勻增厚伴周圍淋巴結腫大。

增強CT檢查發現：肝臟多發轉移瘤，進一步行肝臟MRI檢查確認。

MRI報告：肝臟多發轉移瘤，最大轉移瘤直徑超過5cm。

肺部CT未見轉移。

基因檢測結果：未檢測到KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA突變，PD-L1陽性，MSS。

第一次MDT討論

患者的診斷，分期：乙狀結腸腺癌肝轉移 cT3N1M1a，CRS評分：4分，KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA基因均為野生型，MSS。

治療目的：NED

治療策略及方案：轉化治療后行手術切除。

一線治療

2019.11.11至2020.1.20行6個周期mFOLFOX6聯合西妥昔單抗治療，因新冠肺炎疫情中斷近3月。

6個周期治療后，療效PR，CEA：14.7ng/mL→3.3ng/mL。

進一步完善腸鏡復查可見：治療后距離肛門17cm可見深基潰瘍，占據腸管2/5，質脆，接觸出血，周邊粘膜腫脹，內鏡通過順暢。

第二次MDT討論

經MDT討論后，于2020-4-14 腹腔鏡乙狀結腸切除術+根治性淋巴結清掃術+肝左外葉切除術+肝右葉腫瘤射頻消融術，病理提示：中分化腺癌，ypT3N2M1，TRG2，脈管浸潤。

乙狀結腸癌肝轉移轉化治療后術后（ypT3N2M1a）。

預后不良因素：初始CRS評分4分，術后TRG2，神經侵犯，Ki67：60%。

2020-5-14術后一個月復查未見腫瘤復發轉移，CEA：3.33ng/mL。

2020-5-21至2020-6-19行第7-9周期mFOLFOX6方案化療聯合西妥昔單抗靶向治療。

2020-07-08至2021-6-16行西妥昔單抗（500mg/m2 ，每兩周）靶向治療+口服卡培他濱化療。

2021-6-29常規復查發現：右側腹壁瘢痕處見直徑6mm的增強結節。

為明確結節性質，于2021-7-14做了PET-CT檢查。診斷意見為：乙狀結腸腺Ca肝轉移綜合治療后：1.右上腹壁術區周圈皮下軟組織結節，代謝異常增高，考慮多為轉移性病變。2.乙狀結腸、腹壁、肝臟及膽囊術后改變。3.余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變及轉移征象。

2021-7-21經皮腹腔腫物活組織檢查+腹壁切開術+腹腔探查術。手術記錄：根據CT引導及觸診腹壁腫物位置，取原肋緣下切口約8cm進腹，仔細分離粘連后探查腹腔，未見未觸及明顯結節，未見腫瘤復發跡象，遂將腹壁腫物及周圍包裹組織切除，后逐層關腹。

2021-8-20至2021-11-10行西妥昔單抗（800mg）靶向治療+卡培他濱維持化療后自行停藥，共維持治療16m。

2022-4-13常規復查發現：肝右葉下段新發結節，其余臟器組織未見轉移。肝右下葉前段可見小結節樣稍長T2信號灶（增強可見環形強化），CEA：2.88ng/mL。

2022-6-1行肝右葉結節穿刺活檢術，病理提示為：符合轉移性結腸腺癌。

隨后進行了肝右葉轉移灶射頻消融術：術中超聲檢查：右肝內可見一個大小為1.3x1.1cm的低回聲光團，周邊輪欠清晰，內部回聲不均，CDFI；上述低回聲光團內未見明顯彩色血流信號顯示。

術中超聲引導下肝w射頻治療：患者半左側臥位，全麻后常規消毒鋪巾，在超聲引導下進單極射頻針入上述低回聲光團射頻治療，治療時間共的為12分鐘；上述低回聲光團回聲增強。惠者生命體征平穩。

2022-4-13 肝右葉新發轉移灶基因檢測：KRAS Q61H突變。

二線治療

于2022-5-31至2022-9-31行6個周期XELOX化療，口服卡培他濱至2023-5。

2023-6-6常規復查發現：肝臟病灶滅活，余未見復發轉移灶。

診斷意見：乙狀結腸惡性腫瘤及肝繼發腫瘤治療后；肝左葉切除術后；肝右前葉下段轉移射頻治療后，未見明顯強化及彌散受限；肝切緣異常灌注并囊性灶，右葉肝內膽管稍擴張，較前變化不大；十二指腸降部憩室；雙腎多發囊腫；宮頸小囊腫。右肺下葉磨玻璃小結節，建議年度復查；右肺少許纖維灶。

2023-10-16 復查：CA199為523 U/mL↑，肺新發轉移，余未見異常。

2023-10-18行肺轉移灶放療，PTV-GTV=65Gy/50Gy/10F。

三線治療

放療結束后，于2023-11-1開始行TAS-102治療1年，目前狀態：NED。

治療小結

二、病例討論

問題 1：請談談對這個患者治療過程的體會及后續治療的建議。

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院-腫瘤科-李品東：

徐教授團隊帶來了一個非常精彩且成功的病例。徐會教授的團隊為這位患者制定了有效的治療方案，患者的毒副反應輕微，結合其具體病情，在結腸癌肝轉移后已經生存超過50個月，并且仍在繼續生存，這無疑是一個非常成功的病例。

患者在初診時即存在肝轉移，是一個非常經典的病例，54歲，KRAS、NRAS、BRAF野生型。在治療過程中，該患者接受了成功的同期切除手術加上術后治療，總體治療效果顯著，無進展生存期（PFS）達到29個月。在后續的復發過程中，患者再次出現轉移，團隊在這種情況下選擇了合適的藥物治療，包括貝伐珠單抗聯合卡培他濱的維持治療。這種治療策略與2024年的新進展非常契合，將局部治療與藥物治療有機結合，使患者接近五年的生存期。

患者初始治療到3個月后進展時，使用了TAS-102方案，效果顯著，沒有過度使用藥物。TAS-102維持了一年的時間，較平均6.8個月的PFS表現更佳。這與徐會教授團隊在肺轉移時給予肺部病灶高劑量立體定向放療或消融治療息息相關。在積極的局部治療基礎上，采用適當的藥物治療，使全身影響較小，復發性較輕。

我個人非常認可這種方法，因為我們需要充分結合不同治療手段的長處和優點，避免過多使用藥物聯合治療，可能會增加患者的肝腎負擔，影響患者耐受性。通過局部治療和放療的結合，可以避免強烈的后線藥物治療，因為在后續的治療中，可能會面臨藥物可用但身體無法耐受的情況。

結合最新的進展，TAS-102方案的應用，無論是聯合貝伐珠單抗還是單獨使用，都能更好地適應不同的臨床場景。如果患者再次出現蛋白尿或肝功能損害，未來還有更多的選擇可以使用。這種治療策略不僅提高了患者的生存期，也為臨床實踐提供了有益的經驗。

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院-腫瘤中心腹部腫瘤科-于丹丹：

徐教授介紹的這個腸癌病例的情況其實在我們的日常工作中是經常會遇到的。她在初診時被確診為乙狀結腸癌并伴有肝轉移。幸運的是，患者是全野生型，這從她的病史中可以看出，符合全野生型癌癥的特征。

首先，從整個病史來看，這個病例充分體現了多學科治療的重要性。每當患者在治療過程中遇到問題，我們都能及時進行處理，使患者能夠達到NED或接近NED的狀態。其次，這個病例還展示了腸癌晚期基因型可能發生變化的情況。在經過治療后，患者的部分轉移病灶出現了基因型的改變，我們根據這些變化，采用了不同的靶向聯合治療策略。

再者，患者每次病灶的發現都非常及時，這得益于患者與醫生之間的充分配合和交流。每當出現苗頭時，我們都能及時控制住病情，這也體現了在腫瘤負荷較小時，爭取為患者達到NED狀態的重要性。這樣，患者的PFS和OS才能得到更長時間的延長。

最后一點是關于TAS-102的應用。TAS-102在該患者身上無疑是一個優勢選擇。臨床研究顯示，PFS一般為半年多，而這位患者接近一年的PFS，充分得益于以往接受的強有力的局部治療。再次進展時，患者非常幸運地出現了肺部進展，這種情況相對緩慢，藥物治療也能更持久地控制病情。

從各個方面來看，這位患者的治療非常成功。在臨床應用中，我們并沒有嚴格按照指南進行標準化治療，而是根據患者的具體情況，避免使用高劑量或難以耐受的高強度化療。目前，這位患者在TAS-102治療過程中已經維持了很長時間的PFS，我相信他仍有很長的PFS。希望在今后的MDT分享過程中，徐教授能繼續為我們分享這個患者的病例。

孝感市中心醫院-腫瘤科-龐振國：

徐教授分享的這個病例是一個非常成功的案例，也是我們臨床工作中常見的腸癌經典病例。目前，腸癌和其他腫瘤已經進入了慢病管理時代，患者的生存期明顯延長，這就要求我們在治療中需要全面統籌考慮。

在長期治療過程中，首要考慮的是患者能夠持續接受治療，既要保證療效，又要關注患者的身體耐受性。因為有些患者在后期雖然還有治療方案可選，但由于前期治療導致身體狀況和耐受性下降，無法繼續接受治療，這會影響總生存期。因此，在選擇治療方案時需要考慮多個因素，既要關注療效，也要權衡身體耐受性。

徐教授使用的方案很好地結合了局部治療和全身治療。因為這是一位Ⅳ期患者，同時存在局部和全身病灶，治療中需要同時考慮這兩個方面。通過合理的治療排序，達到了較好的總體控制效果。

在維持治療方面，需要考慮在適當時機調整方案，將治療強度降到合適程度，在控制病情的同時確保患者在耐受性和不良反應方面能夠繼續維持治療。這位患者從2020年至今已經存活近四年，雖然使用了一些治療方案，但后期還有很多方案未使用。從整體來看，如果后續使用這些方案，預期效果應該還是比較理想的。

三、MDT小結

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院-腫瘤中心-楊盛力：

徐會老師分享的這個病例確實非常精彩，尤其是患者的生存時間已經超過了五年，這在晚期腸癌病例中是一個非常令人鼓舞的結果。患者能夠取得如此好的預后，主要得益于中南醫院的多學科診療（MDT）團隊的規范化管理和多次深入的討論。每一次的MDT討論都為患者制定了精準的治療策略，而患者也嚴格遵循了這些專業意見，這無疑是成功的關鍵。

多學科診療模式在現代腫瘤治療中扮演著至關重要的角色。通過MDT討論，來自不同專業領域的專家能夠集思廣益，為患者制定出個性化的治療方案。這種協作不僅提高了治療的精準性，還能更好地管理患者的綜合健康狀況，減少并發癥的發生。特別是在復雜的晚期腸癌治療中，MDT的優勢更加明顯，它可以幫助醫務人員在面對多種治療選擇時，做出最優決策。

病例來源：武漢大學中南醫院

編輯：momo

聲明：本文僅供醫療衛生專業人士為了解資訊使用，不代表本平臺觀點。該信息不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該信息被用于了解資訊以外的目的，平臺及作者不承擔相關責任。