?2024年3月，北京郊區的低保戶劉叔叔被確診為胃癌，手術和化療費用預估超過30萬元。家境清貧的他面對預估的高昂手術費用，怕拖垮這個家庭，猶豫是否接受治療.....直到后來女兒告訴他：“爸，您別擔心咱們有大病保險制度，是可以報銷一部分費用的。”最終，劉叔叔順利完成手術，個人僅承擔4.8萬元。

?這背后，正是大病保險制度在托底?。但據了解，這項與基本醫保深度綁定的“隱藏待遇”，許多人直到患病才知曉它的存在。它究竟如何運作？為何能成為家庭災難性醫療支出的“剎車器”？本文將通過真實賬本、政策透視和實用指南，揭開這項“隱形待遇”如何成為千萬家庭的救命繩。

?大病保險制度：從“隱形”到“救命”的關鍵機制

大病保險是國家在基本醫保基礎上建立的?補充保障機制?，所有參加城鄉居民醫保、城鎮職工醫保的參保人均可自動享受（無需額外繳費）。它的核心功能是對高額醫療費用進行“二次報銷”，防止因病致貧。

追溯這項制度的誕生，2012年發改委等六部門印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，在廣東湛江、江蘇太倉等地開啟試點。當時的中國，每年因大病致貧返貧家庭超300萬戶，某地調查顯示癌癥患者中42%曾放棄治療。經過三年探索，2015年國務院決定全面實施，建立“基本醫保+大病保險+醫療救助”三重保障。制度設計中包括：

自動參保?：無需額外繳費，隨基本醫保自動覆蓋

動態起付?：參考居民人均可支配收入50%設定

分段報銷?：費用越高報銷比例越高，北京等地對超30萬部分報銷達90%

智能結算?：2023年全國實現“一站式”即時結算，報銷時長從45天縮至實時

據此前國家醫保局信息顯示，10余年來，大病保險累計惠及近億患者。僅2023年，享受大病保險報銷的就達1156萬人，人均減負約8000元，最高報銷上百萬元。

與基本醫保不同，大病保險的報銷規則更聚焦于“費用”而非“病種”。以2024年北京市政策為例，當參保人年度內累計自付的醫保目錄內費用超過30404元時，超出的部分可按60%-70%分段報銷，且上不封頂。這意味著，無論是癌癥手術、罕見病治療，還是多次住院產生的疊加費用，只要達到起付線，就能觸發報銷。

如何理解基本醫保和大病保險的報銷邏輯？

要讀懂大病保險的“二次報銷”邏輯，必須將其與基本醫保視作階梯式保障體系。如果把醫療費用比作洪水，基本醫保是第一道堤壩，大病保險則是加固的第二道防洪墻——兩者通過差異化的報銷規則形成互補，共同抵御災難性醫療支出的沖擊：

1.起付線與累計方式：基本醫保按次計算門診/住院起付線，而大病保險按年度累計自付費用。例如，基本醫保的門診起付線可能是每次就診的一定金額，而大病保險則是在整個年度內累計自付費用達到起付線后開始報銷。

2.報銷比例與費用分段：基本醫保報銷比例受醫院等級限制，大病保險則對高額部分進行報銷，采用“分段遞增”報銷策略。這意味著，隨著醫療費用的增加，大病保險的報銷比例也會相應提高，從而更有效地減輕患者的經濟負擔。

3.保障范圍與病種限制：基本醫保通常有明確的保障范圍，包括特定的疾病和治療項目，而大病保險則更側重于高額醫療費用的保障，不限定具體病種。只要患者的自付費用達到起付線，無論是治療癌癥、心臟病還是其他疾病，都可以享受大病保險的報銷。

為了方便大家理解，下面給大家詳細舉例拆解報銷規則，以劉叔叔的胃癌治療為例（總費用30萬元）——

基本醫保報銷：目錄內費用24萬元，按75%報銷18萬元，自付6萬元。

觸發大病保險：自付6萬元超過起付線（30404元），進入二次報銷。

享受傾斜政策：劉叔叔是低保戶，起付線降低50%至15202元，各段報銷比例提高5%。

最終報銷計算：6萬-15202=44798元，前5萬元按65%報銷32500元，剩余部分因未超5萬元不觸發更高比例。

實際自付：6萬-32500=27500元，比普通參保人少付14472.4元！

不難發現，這一機制顯著緩解了困難群體的壓力。根據國家醫保局數據，2023年全國低保對象大病保險平均報銷比例達68%，比普通人群高出12個百分點。

?避免四大誤區，激活“隱形報銷”

從制度建立開始，大病保險制度就不需要單獨申請參保，所有繳費參加城鄉居民基本醫療保險的群眾都是大病保險參保人，不需要單獨繳費。目前，盡管大病保險已覆蓋全國超95%的參保人，但調查顯示，仍有不少的參保人存在認知誤區：

誤區一：“必須得了癌癥才能用”

真相：任何疾病的自付費用累計超標均可觸發。大病保險并不局限于某些特定的重大疾病，而是以醫療費用為判定標準。只要參保人在一年內累計自付的醫保目錄內費用超過當地規定的起付線，無論是治療癌癥、心臟病、糖尿病等慢性病，還是其他的高額醫療費用，都可以享受大病保險的報銷。

誤區二：必須住院才能累計費用

真相：北京、上海、廣州等38個城市已試點將高血壓、糖尿病等門診慢特病費用納入累計范圍。這意味著，參保人在門診治療這些慢性疾病時所產生的費用，也可以累計到大病保險的報銷范圍內。例如，杭州糖尿病患者趙阿姨年度門診購藥花費9.6萬元，其中基本醫保報銷5.76萬元，自付3.84萬元。而杭州大病保險起付線2.5萬元，在觸發大病保險報銷起付標準后，系統自動結算：（3.84萬-2.5萬）×65%=8710元，趙阿姨實際自付降至2.969萬元，相當于每月藥費從8000元降至2474元。

誤區三：“需要自己申請才能報銷”

真相：2024年全國已實現“自動累計、刷卡直報”。患者在定點醫院結算時，系統自動計算基本醫保和大病保險報銷金額，無需單獨申請。這大大簡化了報銷流程，參保人在就醫時只需正常刷卡結算，系統會自動判斷是否符合大病保險的報銷條件，并實時結算報銷金額，無需患者額外提交申請材料。

誤區四：“異地就醫不能享受優惠”

真相：跨省就醫時，只要提前在“國家醫保服務平臺”APP備案，起付線和報銷比例均按參保地政策執行。例如，湖南參保人在上海住院，大病保險規則仍參照湖南標準。參保人在異地就醫前，只需在APP上完成備案手續，就可以確保在異地就醫時享受與參保地相同的起付線和報銷比例，不會因為異地就醫而影響大病保險的待遇。

此外，為了幫助大家更好地利用大病保險制度，以下是一些供大家參考的實用建議：

一是定期查詢累計費用。通過醫保局官網或APP查看年度自付金額，預估報銷節點。參保人可以定期登錄當地醫保局的官方網站或使用醫保APP，查詢自己在本年度內累計的自付醫療費用，了解是否接近或已經達到大病保險的起付線。這樣可以提前做好財務規劃，預估可能的報銷金額，減輕經濟壓力。

二是優先選擇目錄內項目。手術耗材、靶向藥盡量使用醫保目錄內品種，擴大可報銷基數。在就醫過程中，參保人應與醫生溝通，盡量選擇醫保目錄內的藥品、耗材和治療項目。這樣可以增加可報銷的費用基數，提高大病保險的報銷金額，從而更有效地減輕個人醫療費用負擔。

三是困難群體主動登記。持低保證、特困證等至街道醫保辦備案，確保傾斜政策生效。屬于困難群體的參保人，如低保對象、特困人員等，應及時到當地街道的醫保辦公室進行備案登記。這樣可以確保在享受大病保險時，能夠按照國家規定的傾斜政策，享受降低起付線、提高報銷比例等優惠待遇，進一步減輕醫療費用負擔。

寫在最后：大病保險制度如同一把“隱形保護傘”，在疾病風暴來襲時默默撐起希望。從劉叔叔的案例我們看到：了解政策、善用規則，就能將幾十萬萬賬單降至到數萬元，減輕自己的醫療費用負擔。最后的最后，再“啰嗦”一下，希望每一位參保人：

關注“中國醫療保險”或醫保局微信公眾號，及時了解醫保相關政策知識；

下載“國家醫保服務平臺”APP，實時查看大病保險報銷進度；

轉發本文給親友，讓更多人知曉這項“隱藏待遇”。

來源 | 中國醫療保險 七月

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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