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這個病因不簡單，很難想到

撰文 | 小黃

急診科來了一位13歲的嚴重嘔血患者[1]，是個小男孩，叫小明（化名）。

病例回顧：男孩嘔血入院，病情令人擔憂

小明是從A醫院轉來的，6個月前他出現嚴重上消化道出血，診斷為消化性潰瘍病。但很可惜，小明當時沒有繼續接受潰瘍的持續治療。

近期他又出現嘔血，黑便征狀，于A院就診，診斷“消化性潰瘍病，嚴重上消化道出血”治療。接受2單位濃縮紅細胞輸注，嘔血和黑邊征狀暫時消退，但治療5天后，復發大面積嘔血，繼而出現暈厥、低血容量性休克和嚴重貧血。進而轉院。

既往史：6月前診斷“消化性潰瘍，嚴重上消化道出血”，但未接受潰瘍的持續治療。

入院查體：面色蒼白，心率80次/分，血壓100/60mmHg，床旁血細胞比容為22%（參考值：40%-50%）。

因此，急診醫生給予2個單位的濃縮紅細胞輸注，停止了嘔血，血細胞比容也穩定在28%-30%之間，凝血功能檢查也在正常范圍內。但醫生發現，小明的大便中仍然有暗紅色的血液。

轉科治療：持續性嘔血，治療不起作用？

在病情控制后，小明轉入了胃腸病科繼續治療。

住院期間，小明繼續排黑便，生命體征保持穩定。但在第9天，他突然又開始嘔血了，呈現明顯的鮮紅色（體積約為100ml），并伴有蒼白和血流動力學不穩定。

這是為什么呢？明明已經控制住了。于是在病情穩定后，醫生進行了緊急內窺鏡檢查。結果在鏡下發現：

圖1.胃和十二指腸的內窺鏡圖像。（A）胃底有大量凝結的血液。白色箭頭指向活動性出血區域。（B）十二指腸黏膜結節性胃炎。白色箭頭表示活動性出血的淺表潰瘍。

結節性胃炎，伴有2個大十二指腸潰瘍（15mm×10mm，27mm×15mm，歸類為Forrest IIB）。潰瘍被大量血凝塊包圍，觀察到胃賁門活動性出血（圖1）。

但仍舊無法確定出血的確切來源。于是醫生嘗試在出血部位周圍注射腎上腺素進行止血，去除血凝塊。

但在內窺鏡檢查止血后2天，小明繼續出現鮮紅色嘔血和持續性黑便。于是又進行第二次內窺鏡檢查，鏡下顯示：胃內有大量持續出血，大血凝塊遮擋了出血血管。但出血源鑒于難以定位，于是送往手術室進行開放探查和止血。在手術過程中，發現十二指腸段充滿血凝塊，這些血凝塊主要集中在胃基底。去除血凝塊后，確定2-3個小的黏膜水腫區域（每個區域尺寸為2mm×2mm），是輕微出血的來源。

之后通過縫合實現止血，但未檢測到其他出血部位。到底是怎么回事？小明出血的病因在哪里？

但還沒等醫生找到病因，小明又開始嘔血了——在內鏡和手術聯合干預止血5天后，繼續出現大量嘔血，伴有持續的胃腸道出血。

這一次多學科團隊會診，決定對腹部進行對比增強計算機斷層掃描（CT）以評估血管結構。CT結果顯示（圖2）：

圖2.腹腔血管計算機斷層掃描血管造影（CTA）圖像。

醫生看到結果，發現有一個強對比增強的局灶區域，原來是這樣！親愛的讀者朋友，你們知道小明嘔血的原因是什么了嗎？快來驗證一下吧~~

參考文獻：

[1]Tran PCB, Nguyen YTK, Nguyen KNM, et al. Complex upper gastrointestinal bleeding: A case of combined peptic ulcer disease and ruptured gastroduodenal artery aneurysm in a pediatric patient. Radiol Case Rep. 2024;20(1):588-592. Published 2024 Nov 7. doi:10.1016/j.radcr.2024.10.098

[2]Cox K, Ament ME. Upper gastrointestinal bleeding in children and adolescents. Pediatrics. 1979;63(3):408–413.

[3]Habib N, Hassan S, Abdou R, Torbey E, Alkaied H, Maniatis T, et al. Gastroduodenal artery aneurysm, diagnosis, clinical presentation and management: a concise review. Ann Surg Innov Res. 2013;7(1):4. doi: 10.1186/1750-1164-7-4.

[4]Chaer RA, Abularrage CJ, Coleman DM, Eslami MH, Kashyap VS, Rockman C, et al. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on the management of visceral aneurysms. J Vasc Surg. 2020;72(1S):3S–39S. doi: 10.1016/j.jvs.2020.01.039.

[5]Zarin M, Ali S, Majid A, Jan Z. Gastroduodenal artery aneurysm - post traumatic pancreatic pseudocyst drainage - an interesting case. Int J Surg Case Rep. 2018;42:82–84. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.11.049.

本文來源：醫學界消化肝病頻道

責任編輯：葉子

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