背景

膿毒癥是一種可導致死亡的嚴重病癥，世界衛生組織在2017年將其定為全球范圍內需要解決的問題。《2024年日本膿毒癥和膿毒性休克管理臨床實踐指南》（J - SSCG 2024）為膿毒癥患者及所有相關醫療服務提供者提供了診斷、治療以及患者和家屬護理方面的信息，旨在提高醫療質量并降低死亡率。J - SSCG第一版于2012年發布，當前的修訂版為第四版。在制定J - SSCG 2024時，我們精心挑選了主要與膿毒癥相關的關鍵臨床問題（臨床問題，CQs），并將CQs的數量從J - SSCG 2020中的118個減少到了78個。我們利用在制定指南方面積累的專業知識，全面收集了最新證據，然后使用標準方法對這些證據進行分析，并根據GRADE（推薦意見評估、制定與評價）系統采用客觀方法進行評估。此外，我們旨在創建“便于用戶使用的指南”，為從新手到專家的廣大醫療服務提供者提供有用信息。當前的指南凝聚了日本重癥醫學會（JSICM）和日本急診醫學協會（JAAM）的工作組成員、委員會成員及負責人的專業知識。我們希望這些指南能被眾多相關方使用和評估，最終盡可能改善更多膿毒癥患者的治療效果。

CQ1 診斷與源頭控制

CQ1 - 1：膿毒癥的定義

答案：膿毒癥被定義為“由宿主對感染的失調反應引起的危及生命的器官功能障礙”（提供背景問題信息）。

CQ1 - 2：膿毒癥的診斷與嚴重程度分級

答案：當確診或疑似感染時，序貫器官衰竭評估（SOFA）評分急性升高≥2分，即可診斷為膿毒癥。此外，膿毒癥患者在充分液體復蘇后，仍需要血管加壓藥來維持平均動脈壓≥65mmHg且血乳酸水平>2mmol/L（18mg/dL），則可診斷為膿毒性休克（提供背景問題信息）。

CQ1 - 3：普通病房和急診室（ER）有哪些早期檢測膿毒癥的方法？

答案 ：普通病房和急診室早期檢測膿毒癥的方法包括篩查工具，如快速序貫器官衰竭評估（qSOFA）和早期預警評分（提供背景問題信息）。

CQ1 - 4：對于疑似膿毒癥患者，何時以及如何采集血培養樣本？

答案：對于疑似膿毒癥患者，應在使用抗菌藥物前至少采集兩套血培養樣本（良好實踐聲明）。

CQ1 - 5：對于疑似膿毒癥患者，何時以及如何采集血培養樣本以外的培養標本？

答案：對于疑似膿毒癥患者，應在使用抗菌藥物前，從疑似感染部位采集培養標本（良好實踐聲明）。

CQ1-6：C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、前降鈣素（P-SEP）和白細胞介素6（IL-6）作為膿毒癥診斷的生物標志物，各自發揮著怎樣的作用？

答案：在普通病房、急診室或重癥監護病房（ICU）中，單獨的CRP、PCT、P-SEP或IL-6均未顯示出對膿毒癥具有較高的診斷準確性。因此，一般認為僅依靠任何一種特定的生物標志物來診斷膿毒癥是比較困難的。這些生物標志物除了用于觀察患者的一般狀況外，還可作為輔助指標（提供背景問題信息）。

CQ1-7：對于疑似膿毒癥患者，是否會進行影像學檢查以確定感染源？

答案：對于疑似膿毒癥患者，會根據疑似疾病進行適當的影像學檢查（良好實踐聲明）。

CQ1-8：膿毒癥患者何時進行感染源控制？

答案：在確認膿毒癥后，應盡快進行感染源控制（良好實踐聲明）。

CQ1-9：對于初始液體復蘇無反應的膿毒癥患者，在哪種機構進行治療較為合適？

答案：對于初始液體復蘇無反應的膿毒癥患者，應在能夠提供重癥監護的機構進行治療（良好實踐聲明）。

CQ2 抗菌治療

CQ2-1：革蘭氏染色檢測對于為膿毒癥選擇經驗性抗菌藥物是否有用？

答案：我們建議使用革蘭氏染色檢測來為膿毒癥選擇經驗性抗菌藥物（推薦等級2C）。

CQ2-2：膿毒癥診斷后1小時內是否會開始使用經驗性抗菌藥物治療膿毒癥？

答案：盡管在診斷膿毒癥或膿毒性休克后應盡快開始使用抗菌藥物，但我們建議不采用1小時內用藥的目標時間（推薦等級2C）。

CQ2-3：如何為膿毒癥選擇經驗性抗菌藥物？

答案：為膿毒癥選擇經驗性抗菌藥物時，需根據患者的背景情況和流行病學特點，預估致病微生物，針對每個疑似感染源來進行選擇。同時還需評估快速微生物診斷測試結果、藥物在組織中的滲透情況以及耐藥菌存在的可能性（提供背景問題信息）。（見數據S1和S2）。

CQ2-4：在哪些情況下，碳青霉烯類藥物會被納入膿毒癥的經驗性抗菌藥物治療方案中？

答案：當預計感染是由對碳青霉烯類藥物敏感的微生物引起時，碳青霉烯類藥物會被納入膿毒癥的經驗性抗菌藥物治療方案中，例如產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的腸桿菌科細菌、耐藥銅綠假單胞菌或不動桿菌屬等（提供背景問題信息）。

CQ2-5：在哪些情況下，會為膿毒癥選擇針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或非典型病原體（如念珠菌、病毒、軍團菌、立克次體和艱難梭菌）的經驗性抗菌藥物？

答案：當根據膿毒癥的感染部位、患者背景或微生物學檢查結果，懷疑感染是由上述這些微生物中的某一種引起時，會選擇針對MRSA或非典型病原體的經驗性抗菌藥物（提供背景問題信息）。

CQ2-6：對于膿毒癥患者，調整經腎臟排泄的抗菌藥物劑量時，以什么作為參考？

答案：在多個時間點測量的腎功能指標、體液的變化情況，以及是否存在腎臟替代治療和其他體外循環等情況，都可作為調整膿毒癥患者經腎臟排泄的抗菌藥物劑量的參考（提供背景問題信息）。

CQ2-7：對于膿毒癥的治療，是否會采用抗菌藥物的持續輸注或延長輸注方式？

答案：我們建議對膿毒癥患者采用β-內酰胺類抗菌藥物的持續輸注或延長輸注方式（推薦等級2B）。我們建議不采用糖肽類抗菌藥物的持續輸注或延長輸注方式來治療膿毒癥（推薦等級2C）。

CQ2-8：對于膿毒癥的治療，是否會通過治療藥物監測（TDM）來調整抗菌藥物的劑量？

答案：我們建議對于膿毒癥的治療，通過治療藥物監測來調整抗菌藥物的使用劑量（推薦等級2D）。

CQ2-9：在膿毒癥的抗菌治療中，是否會根據培養和藥敏結果進行降階梯治療？

答案：我們建議在膿毒癥的抗菌治療中，根據培養和藥敏結果進行降階梯治療（推薦等級2C）。

CQ2-10：對于接受經驗性抗真菌藥物治療的膿毒癥患者，是否會以β-D葡聚糖作為指標來停用抗真菌藥物？

答案：我們建議對于已接受經驗性抗真菌藥物治療的膿毒癥患者，以β-D葡聚糖作為停用抗真菌藥物的指標（推薦等級2C）。

CQ2-11：降鈣素原（PCT）是否會被用作膿毒癥抗菌治療停藥的指標？

答案：我們建議將降鈣素原（PCT）用作膿毒癥抗菌治療停藥的指標（推薦等級2A）。

CQ2-12：對于膿毒癥的治療，是否會采用短期（≤7天）的抗菌治療？

答案：我們建議對于膿毒癥的治療采用短期（≤7天）的抗菌治療（推薦等級2C）。

CQ3 初始復蘇

CQ3-1：在膿毒癥的初始復蘇過程中，使用哪些參數來評估組織低灌注情況？

答案：通常會測量血乳酸水平，并且有報道稱毛細血管再充盈時間（CRT）在評估膿毒癥初始復蘇過程中的組織低灌注情況方面也有一定作用（提供背景問題信息）。

CQ3-2：在膿毒癥的初始復蘇過程中，是否會使用超聲心動圖來評估心臟功能和前負荷？

答案：在進行膿毒癥初始復蘇的同時，會使用超聲心動圖來評估心臟功能和前負荷（良好實踐聲明）。

CQ3-3：膿毒癥初始復蘇過程中的目標平均動脈壓（MAP）是多少？

答案：我們建議將膿毒癥初始復蘇過程中的目標平均動脈壓設定為65mmHg（推薦等級2C）。

CQ3-4：膿毒癥初始復蘇時使用哪種液體？

答案：在膿毒癥初始復蘇過程中，我們建議使用平衡晶體液而非生理鹽水（推薦等級2C）。當膿毒癥患者對使用晶體液的標準治療無反應且需要大量晶體液時，我們建議使用等滲白蛋白制劑（4% - 5%）（推薦等級2B）。在膿毒癥初始復蘇過程中，我們不推薦使用人工膠體液（推薦等級1B）。

CQ3-5：如何對膿毒癥患者進行初始液體治療？

答案：對于血管內容量減少的膿毒癥患者，初始液體治療的目標是優化循環血容量，部分患者需要在3小時內至少輸注30mL/kg的晶體液。然而，需要警惕過量液體輸注所帶來的危害（提供背景問題信息）。

CQ3-6：在膿毒癥初始復蘇過程中，是否會早期使用血管活性藥物？

答案：在膿毒癥伴低血壓的初始復蘇過程中，我們建議早期使用血管活性藥物，并同時進行液體復蘇治療（推薦等級2C）。

CQ3-7：在膿毒性休克患者中，哪些血管加壓藥被用作一線和二線藥物？

答案：我們建議將去甲腎上腺素作為膿毒性休克的一線血管加壓藥（推薦等級2D），將血管加壓素作為膿毒性休克的二線血管加壓藥（推薦等級2A）。

CQ3-8：膿毒性休克需要使用類固醇藥物嗎？

答案：對于初始液體復蘇和血管加壓藥治療無反應的膿毒性休克患者，為了幫助其休克恢復，我們建議給予小劑量氫化可的松（200 - 300毫克/天）（推薦等級2C）。

CQ3-9：膿毒性休克初始復蘇時輸血的血紅蛋白水平閾值是多少？

答案：我們建議將膿毒性休克初始復蘇時輸血的血紅蛋白水平閾值設為7克/分升（推薦等級2C）。

CQ3-10：對于初始復蘇后持續性心動過速的膿毒癥患者，是否使用β1 - 腎上腺素能受體拮抗劑？

答案：我們建議對膿毒癥患者使用β1 - 腎上腺素能受體拮抗劑來處理初始復蘇后的持續性心動過速（推薦等級2C）。

CQ3-11：對于嚴重代謝性酸中毒（pH≤7.2）的膿毒癥患者，是否靜脈給予碳酸氫鈉？

答案：我們建議對嚴重代謝性酸中毒（pH≤7.2）的膿毒癥患者靜脈給予碳酸氫鈉（推薦等級2C）。

CQ3-12：膿毒性休克機械循環支持的指征是什么？

答案：對于膿毒性休克導致的心功能障礙，靜脈 - 動脈體外膜式氧合（V - A ECMO）、主動脈內球囊反搏和心內泵導管（Impella?，Abiomed）等機械循環支持的效果證據不足，其應用指征尚未確立（提供背景問題信息）。

CQ3-13：對于血流動力學穩定的膿毒癥患者，是否采用限制性液體管理？

答案：我們建議對血流動力學穩定的膿毒癥患者采用限制性液體管理，并監測因低灌注導致的器官缺血性功能障礙（推薦等級2C）。備注：低灌注可通過皮膚表現（如花斑和外周發紺）、生命體征、毛細血管再充盈時間、乳酸水平或尿量進行綜合評估。

CQ4 血液凈化

CQ4-1：膿毒性休克患者是否使用多黏菌素B固定化纖維柱（PMX - DHP）？

答案：我們不推薦膿毒性休克患者使用多黏菌素B固定化纖維柱（PMX - DHP）（推薦等級2D）。

CQ4-2：對于膿毒癥急性腎損傷（AKI）是否進行早期腎臟替代治療（RRT）？

答案：我們不建議對膿毒癥急性腎損傷患者進行早期腎臟替代治療（推薦等級2C）。

CQ4-3：對于膿毒癥急性腎損傷是否采用連續性腎臟替代治療？

答案：對于膿毒癥急性腎損傷，連續性或間歇性腎臟替代治療均可作為腎臟替代治療方式（推薦等級2D）。然而，對于血流動力學不穩定的患者采用連續性腎臟替代治療（良好實踐聲明）。

CQ4-4：對于膿毒癥急性腎損傷，是否增加腎臟替代治療劑量？

答案：我們建議膿毒癥急性腎損傷患者的腎臟替代治療劑量不要超過國際標準劑量（20 - 25毫升/千克/小時）（推薦等級1A）。

CQ5 彌散性血管內凝血

CQ5-1：膿毒癥誘導的彌散性血管內凝血（DIC）的診斷方法是什么？

答案：對于膿毒癥患者的彌散性血管內凝血（DIC），已經提出了幾種診斷標準。日本急救醫學會DIC（JAAM - DIC）和膿毒癥誘導的凝血病（SIC）診斷標準用于早期DIC的診斷以及確定治療的起始時機。國際血栓與止血學會（ISTH）顯性DIC診斷標準用于診斷進展期DIC并預測死亡率（提供背景問題相關信息）。

CQ5-2：對于疑似膿毒癥誘導的彌散性血管內凝血（DIC）患者，需要進行哪些鑒別診斷？

答案：類似彌散性血管內凝血的臨床情況包括血栓性微血管病（TMA）和肝素誘導的血小板減少癥（HIT），這些都需要進行鑒別診斷（提供背景問題信息）。

CQ5-3：對于膿毒癥誘導的彌散性血管內凝血，是否使用抗凝血酶進行治療？

答案：我們建議對膿毒癥誘導的彌散性血管內凝血使用抗凝血酶進行治療（推薦等級2B）。

CQ5-4：對于膿毒癥誘導的彌散性血管內凝血，是否使用重組人血栓調節蛋白進行治療？

答案：我們建議對膿毒癥誘導的彌散性血管內凝血使用重組人血栓調節蛋白進行治療（推薦等級2B）。

CQ6 輔助治療

CQ6-1：對于膿毒癥患者，是否使用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）進行治療？

答案：我們不推薦對膿毒癥患者使用靜脈注射免疫球蛋白（推薦等級2C）。

CQ6-2：對于膿毒癥患者，是否采用大劑量維生素C治療？

答案：我們不推薦對膿毒癥患者采用大劑量維生素C治療（推薦等級2B）。

CQ6-3：膿毒癥患者的血糖控制目標值是多少？

答案：我們建議將膿毒癥患者的血糖控制目標值設定為144-180毫克/分升（推薦等級2C）。

CQ6-4：對于發熱的膿毒癥患者，是否進行退熱治療？

答案：我們建議對發熱的膿毒癥患者不進行退熱治療（推薦等級2C）。

CQ6-5：為了預防胃腸道出血，是否對膿毒癥患者進行應激性潰瘍預防措施？

答案：我們建議對膿毒癥患者采取應激性潰瘍預防措施以預防胃腸道出血（推薦等級2D）。

CQ6-6：對于低體溫的膿毒癥患者，如何進行體溫管理？

答案：當在低體溫（核心體溫低于35°C）的膿毒癥患者中觀察到與低體溫相關的循環障礙或凝血異常時，復溫治療可能是合理的。然而，應謹慎進行復溫治療，因為復溫可能會導致外周血管擴張，從而引發低血壓等不良事件（提供背景問題信息）。

CQ6-7：對于膿毒癥患者，如何進行氣管插管操作？

答案：除了氣道阻塞和低氧血癥外，膿毒癥患者需要進行氣管插管的病理生理狀況還包括休克以及氧供需失衡。由于在氣管插管過程中使用的鎮靜劑和鎮痛劑可能會導致血流動力學波動，因此進行適當的血流動力學管理很重要，比如提前準備好血管活性藥物（提供背景問題信息）。

CQ7 重癥監護后綜合征

CQ7-1：為了預防重癥監護后綜合征（PICS），是否應實施早期康復治療？

答案：我們建議實施早期康復治療以預防重癥監護后綜合征（推薦等級2D）。

CQ 7-2：是否使用神經肌肉電刺激來預防重癥監護病房獲得性肌無力（ICU-AW）？

答案：我們建議使用神經肌肉電刺激來預防重癥監護病房獲得性肌無力（推薦等級2C）。

CQ7-3：為了改善患者身體、認知和心理方面的功能，是否在重癥監護病房（ICU）出院后進行隨訪？

答案：我們建議在重癥監護病房出院后進行隨訪，以改善患者身體、認知和心理方面的功能（推薦等級2D）。

CQ7-4：為了改善患者身體、認知和心理方面的功能，是否在患者出院后進行康復治療？

答案：我們建議在患者出院后進行康復治療，以改善患者身體、認知和心理方面的功能（推薦等級2C）。

CQ8 患者及家屬照護

CQ 8-1：是否向危重癥患者的家屬提供書面信息？

答案：我們建議以書面或其他形式向危重癥患者的家屬提供與重癥監護相關的信息（推薦等級2C）。

CQ 8-2：對于危重癥患者家屬的探視限制，應如何放寬？

答案：放寬危重癥患者家屬的探視限制包括不限定探視時間或探視人數，以及提供線上探視。有一種觀點認為，這可能對預防家屬的重癥監護后綜合征（PICS-F）有效。應根據所在醫療機構的實際情況和具體病例來考慮放寬探視限制的必要性（提供背景問題信息）。

CQ 8-3：有哪些方法可以在尊重患者價值體系和思維方式的前提下支持其決策？

答案：有一些方法可以通過在多學科會議上與患者及其家屬反復討論，來在尊重患者價值體系和思維方式的前提下支持其決策。其中一種提出的方法是，當患者的意愿不明確時，通過替代決策者（如家屬）進行仔細評估。在尊重患者意愿的同時，向患者及其家屬提供適當的醫療信息（提供背景問題信息）。

CQ 8-4：是否為危重癥患者記錄重癥監護病房日記？

答案：我們建議為危重癥患者記錄重癥監護病房日記（推薦等級2C）。

CQ 8-5：為了改善危重癥患者家屬的心理健康，是否在患者從重癥監護病房出院后對其家屬進行隨訪？

答案：在體系完善的醫療機構中，我們建議在患者從重癥監護病房出院后，通過面對面、電話或線上訪談等方式對危重癥患者家屬進行隨訪，以改善其心理健康（推薦等級2C）。

CQ9 兒科

CQ 9-1：如何為小兒膿毒性休克選擇經驗性抗菌藥物？

答案：在選擇針對所有可能的微生物的抗菌藥物時，要考慮感染的器官、所處環境（社區、醫院或重癥監護病房）以及患者背景（如免疫狀態和抗菌藥物用藥史）（提供背景問題信息）。

CQ 9-2：如何對小兒膿毒癥進行初始液體治療？

答案：對小兒膿毒癥進行初始液體治療的方法包括，在評估治療反應的同時，以每次10至20毫升/千克的劑量，反復給予平衡晶體液。提示液體超負荷或對液體治療反應不佳的臨床癥狀可作為停止液體治療的依據。特別是對于合并心力衰竭的患者，要注意推注給藥的劑量和速度。我們無法提供關于液體輸注速度或液體總量上限的信息（提供背景問題信息）。

CQ 9-3：對于小兒感染性休克，如何選擇血管加壓藥？

答案：根據體格檢查結果、血流動力學參數和超聲心動圖檢查結果，將腎上腺素或去甲腎上腺素用作小兒感染性休克的血管加壓藥（提供背景問題信息）。

CQ 9-4：小兒感染性休克使用血管加壓藥的給藥途徑是什么？

答案：血管加壓藥一般通過中心靜脈置管給藥，因為外滲時可能會造成組織損傷。然而，為避免延遲給藥，也可在短期內以適當濃度通過外周靜脈或骨內通路給藥（提供背景問題信息）。

CQ 9-5：對于初始液體治療和血管加壓藥無反應的小兒感染性休克患者，是否給予類固醇藥物？

答案：對于初始液體治療和血管加壓藥無反應的小兒感染性休克患者，我們不建議常規給予類固醇藥物（推薦等級2D）。

CQ 9-6：對于血流動力學穩定的小兒膿毒癥患者，輸血的最佳血紅蛋白水平是多少？

答案：對于血流動力學穩定的小兒膿毒癥患者，我們建議血紅蛋白水平為7.0克/分升時進行輸血（推薦等級2C）。

CQ 9-7：對于小兒膿毒癥是否進行嚴格的血糖控制？

答案：對于小兒膿毒癥，我們不建議進行嚴格的血糖控制（推薦等級2C）。

CQ 9-8：以重癥患兒為中心的治療和支持策略有哪些？

答案：有必要支持以患兒利益為優先、尊重患兒及其家屬價值觀和意愿的決策。多學科團隊在提供適當的醫療信息方面發揮著作用。積極營造一種讓家庭成員能夠參與護理并支持決策過程的環境至關重要，尤其是對于小兒患者（提供背景問題信息）。

斌哥話重癥

原文：Acute Medicine Surgery - 2025 - Shime - The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic.pdf s