案情簡介

患者牛先生（78歲）因“陣發(fā)性心悸2天，加重伴頭暈2小時”到附屬醫(yī)院就診。初步診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛心功能‖級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；2.高血壓病2級（很高危）；3.低鈉血癥，于9:49收住院，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊、益氣復(fù)脈益氣強心。

15:20CT診斷報告單，影像考慮右顳頂慢性硬膜下血腫。查房記錄記載21:34突發(fā)意識障礙，急查頭顱CT考慮出血合并腦疝，請神經(jīng)外科急會診后在全麻下行開顱硬膜下血腫清除術(shù)＋去骨瓣減壓術(shù)。21天后患者病情危重，血壓進(jìn)行性下降，經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為多臟器功能衰竭，未做尸檢。

患者家屬認(rèn)為，醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計34萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，依據(jù)手術(shù)記錄術(shù)中可見大量硬膜下血腫塊，出血約600ml，予以新鮮冰凍血漿400ml靜點的情況，說明內(nèi)出血量較大。術(shù)后各項化驗檢查結(jié)果說明患者存在多臟器功能衰竭情況。結(jié)合患者死亡原因：多臟器功能衰竭，分析患者因顱內(nèi)出血、腦疝所致多臟器功能衰竭死亡的可能性大。醫(yī)方在診療過程中存在對高齡且具有頭暈癥狀患者急診未行頭顱CT檢查及入院后頭顱CT檢查延遲（醫(yī)囑時間為10:20，執(zhí)行時間為10:38，檢查時間為15:20）、在未排除顱內(nèi)出血性疾病情況下使用抗凝及抗血小板藥物治療違反述診療規(guī)范、考慮右額頂慢性硬膜下血腫后未及時邀請神經(jīng)外科會診的醫(yī)療過錯。

醫(yī)方醫(yī)療過錯與患者顱內(nèi)出血量增加并發(fā)生腦疝存在關(guān)聯(lián)性，亦不能排除患者就診前外傷所致顱內(nèi)出血量增加并發(fā)生腦疝可能。麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視評估記錄單中擬行手術(shù)名稱記錄的硬膜外血腫清除術(shù)問題，存在記錄錯誤，但與患者死亡損害后果之間不存在關(guān)聯(lián)性。鑒定意見為，如法院經(jīng)審查認(rèn)定患者在就診前存在外傷史則醫(yī)方醫(yī)療過錯行為原因力建議為同等原因；如法院審查認(rèn)為患者不存在外傷史，則醫(yī)方醫(yī)療過錯原因力建議為主要原因。

一審法院認(rèn)為，關(guān)于患者是否存在外傷史，病歷記載“針對慢性硬膜下血腫，患者及家屬均否認(rèn)外傷史”，患方庭審過程中認(rèn)可病人在早晨發(fā)病時曾有摔倒的事實，是因病而表現(xiàn)出來的腿腳無力而摔倒的情形，否認(rèn)患者有外傷史。醫(yī)院主張患者有外傷史但與其記載的病歷不符且未提供其他證據(jù)予以佐證，故患者不存在外傷史。參照鑒定意見，酌定醫(yī)方承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項損失共計21萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，主要因果關(guān)系為56%-95%（建議75%），醫(yī)方至少應(yīng)承擔(dān)75%的賠償責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為，患方在鑒定過程中認(rèn)可患者在早晨發(fā)病時曾有摔倒的事實，但患方在入院時向醫(yī)方否認(rèn)外傷史，患者及家屬隱瞞外傷病史，不應(yīng)當(dāng)以此將過錯歸責(zé)于醫(yī)方。

二審法院認(rèn)為，鑒定意見中稱慢性硬膜下血腫常在頭部外傷3周以后形成，且患者就診當(dāng)日發(fā)病時摔倒未必必然導(dǎo)致具體外傷，醫(yī)院并無證據(jù)證明患者入院前存在外傷史。一審認(rèn)定70%賠償責(zé)任在參與度范圍之內(nèi)，并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療糾紛案件中，病歷記錄與事實不符是一個較為常見的問題，這不僅關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，還涉及到醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)病歷記錄與事實不符，且這種不符對患者的診療產(chǎn)生了負(fù)面影響，如導(dǎo)致誤診、誤治或延誤治療等，醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的過錯責(zé)任。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，證據(jù)的完整性與法律程序的嚴(yán)謹(jǐn)性直接關(guān)系到責(zé)任認(rèn)定和賠償結(jié)果。病歷是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)，其真實性和完整性至關(guān)重要，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料。病歷管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，要求病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。如果病歷記錄與事實不符，說明醫(yī)院在病歷管理上存在缺陷，違反了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在本案中，病歷記載患者及家屬否認(rèn)外傷史，而患方在庭審中也認(rèn)可發(fā)病時患者有摔倒事實，但否認(rèn)外傷史。這表明病歷記錄與實際情況存在出入，醫(yī)院在病歷管理上存在瑕疵，影響了對醫(yī)方醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定。

民事訴訟中，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。鑒于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性，醫(yī)療機構(gòu)的診療行為是否存在過錯，過錯程度和診療行為在損害結(jié)果發(fā)生中的原因力大小需要通過具有專業(yè)知識的專家，借助專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定來解決。病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中以書面形式或電子數(shù)據(jù)形式對患者的癥狀、醫(yī)學(xué)檢查、診斷結(jié)論和治療過程及效果等情況所作的記錄，客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料是對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療活動是否存在過錯進(jìn)行綜合評價的最重要依據(jù)。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，原因力比例是確定醫(yī)療機構(gòu)賠償責(zé)任的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。它不僅關(guān)系到患者的合法權(quán)益，也影響著醫(yī)療機構(gòu)的聲譽和經(jīng)濟利益。原因力比例，是指在醫(yī)療損害后果中，醫(yī)療機構(gòu)的過錯診療行為所起作用的大小。它是確定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的重要依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療損害司法鑒定指南》，原因力可以分為全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因以及無因果關(guān)系等情形。不同的原因力對應(yīng)著醫(yī)療機構(gòu)不同的賠償責(zé)任比例，從100%的全部責(zé)任到無需承擔(dān)賠償責(zé)任的無因果關(guān)系。在審判實踐中，原因力的確定通常需要專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定。鑒定機構(gòu)會綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)的過錯類型、診療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系等因素，給出相應(yīng)的鑒定意見。法院在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件時，會參照鑒定意見，并結(jié)合案件的具體情況，最終確定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任比例。

醫(yī)法匯創(chuàng)始人、北京天霜律師事務(wù)所合伙人張勇律師指出，醫(yī)療糾紛案件的處理涉及多個法律環(huán)節(jié)，病歷管理、醫(yī)療損害鑒定及證據(jù)的審核認(rèn)定是其中的關(guān)鍵。從病歷書寫到鑒定意見，證據(jù)鏈條的完整性決定案件走向。因此，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，以病歷管理制度為核心，加強病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，防范法律風(fēng)險。

同時，鑒定機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照鑒定指南進(jìn)行原因力比例的劃分，法院應(yīng)綜合審查證據(jù)，公正地認(rèn)定案件事實，合理劃分責(zé)任，以維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益?；颊呒凹覍僖矐?yīng)積極配合醫(yī)療行為，如實提供病史和病情信息，共同維護醫(yī)療秩序和安全。唯有各方均依法行事，才能推動醫(yī)療糾紛的公平、公正解決。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）

【文章來源】醫(yī)法匯微信公眾號，作者：醫(yī)法匯

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