如果你的大腦里有一本“百科全書”，專門存放你對世界的理解，比如“蘋果是一種水果”“狗是種動物”“太陽是熱的”。可有一天，這本百科全書的字跡開始褪去，熟悉的概念變得模糊甚至完全陌生，你會是什么感覺？

這并非虛構(gòu)，而是一些患者正在經(jīng)歷的現(xiàn)實——他們的“語義世界”仿佛籠罩上一層迷霧，熟悉的事物逐漸難以辨認，認知中最基本的知識正在悄然流失。曾幾何時，科學家們把這種現(xiàn)象稱作“語義性癡呆”，認為它只是大腦中那本知識詞典的一頁頁被擦去。

然而，隨著神經(jīng)科學研究的不斷深入，我們逐漸發(fā)現(xiàn)，這種失憶現(xiàn)象遠比想象的復雜，這不僅關乎語言理解，也涉及更深層次的認知、社交及行為變化——單一的“語義性癡呆”概念，已無法精準涵蓋這種疾病的復雜性。

近十年來，有研究者提出需要重新定義這一疾病的診斷標準，例如將這種疾病拆分為言語和社會情感語義兩種亞型，一種是主要影響語言理解的“語義變異型原發(fā)性進行性失語”，另一種則是更側(cè)重于社交和行為變化的“語義行為變異型額顳葉癡呆”[1]。

這不禁讓我們重新審視“語義性癡呆”這個概念，它是應該被新的概念取代，還是應該作為進一步研究的基礎？今天，就讓我們一同走進神經(jīng)科學的奇妙世界，探尋那逐漸隱去的語義世界背后的秘密。也許，在未來的某一天，我們不僅能重拾那本失落的“知識百科全書”，還會重新定義什么是記憶，什么是理解。

語義性癡呆

1972年，心理學家Tulving提出，“語義記憶”就像是我們大腦里的“知識詞典”，里面記錄著單詞和其他語言符號的含義、它們代表的事物、它們之間的聯(lián)系，以及我們?nèi)绾问褂眠@些知識。但有趣的是，這個詞典不關心具體的感官信息，比如聲音、顏色或形狀，而是直接存儲它們的意義——就像你知道“貓”是什么，而不需要每次看到一只貓都重新學習一遍。

1975年，Warrington進一步補充說，語義記憶是個廣泛的術語，包含了我們對物體、詞語、事實、概念等各方面的理解，以及它們之間的聯(lián)系。語義記憶對我們非常重要，它讓我們能夠理解語言、認識事物、進行交流。如果語義記憶受損，就會出現(xiàn)各種問題。

Warrington首次發(fā)現(xiàn)，部分神經(jīng)退行性疾病的患者會“遺忘”這本百科全書里的內(nèi)容，他們不再能正確命名物品，甚至不理解某些單詞的意思。他們的“知識詞典”變得空空如也，無論是語言詞匯還是視覺記憶，都變得貧乏。更奇怪的是，這些患者的其他記憶和能力，比如日常記憶（昨天吃了什么）、感知能力（能看到、聽到東西）、方向感，甚至語法和發(fā)音，都沒有問題。換句話說，他們的大腦并沒有完全“壞掉”，只是那本存放世界知識的百科全書里的一部分內(nèi)容丟失了，導致他們無法正常理解和使用語言。

?《the change movement has reached p. 160》藝術作品. 創(chuàng)作者：Ines Seidel

Snowden1989標準

1989年，Warrington 描述的上述臨床特征，被Snowden、Goulding和Neary命名為“語義性癡呆”（Semantic Dementia，SD），其最核心的特征是語義記憶的逐步喪失，表現(xiàn)為：

1. 詞匯理解和命名障礙：患者無法準確理解單詞的含義，尤其是低頻詞匯最早受到影響；話語內(nèi)容趨于空洞，使用泛化詞匯（如“東西”、“動物”）。

2. 非語言語義障礙：患者物體識別困難，無法區(qū)分同類物體（如混淆貓與狗）；部分患者面容失認，難以識別名人或親屬面孔，但通過聲音或情境可彌補。

3. 行為改變：認知自我中心化，依賴個人經(jīng)驗（如“我昨天用過這個工具”），而非抽象知識；出現(xiàn)刻板行為，重復使用特定詞匯或堅持固定日程。

?語義性癡呆的常見篩查方式——繪圖 患者的繪圖中能觀察到，物體失去了其獨特特征，例如沒有喙或羽毛的鴨子，沒有殼的烏龜。患者傾向于將所有物體畫成相同的原型，如所有動物和所有交通工具都被畫成了相同的形狀。同時，還會出現(xiàn)錯誤插入的情況，例如四條腿的鴨子，摩托車上有窗戶。圖源：[2]

語義性癡呆診斷標準的發(fā)展

盡管SD在臨床上被廣泛接受，但隨著研究深入，科學家發(fā)現(xiàn)語義損傷并不僅限于語言系統(tǒng)。一部分患者主要表現(xiàn)為語言障礙，而另一部分則更多表現(xiàn)出社交認知和情緒處理缺陷。這一發(fā)現(xiàn)促使許多神經(jīng)科學家傾向于使用更廣義的“語義變異性障礙”來取代SD，以更準確地反映其認知受損的多維度特征。

此外，隨著認知神經(jīng)科學和腦成像技術的發(fā)展，人們對語義處理的理解出現(xiàn)了變化。研究發(fā)現(xiàn)，語義網(wǎng)絡的病變不僅限于左側(cè)顳葉前部，還涉及雙側(cè)顳葉、部分頂葉區(qū)域，甚至在疾病晚期波及額葉。這表明SD并非單一的語言系統(tǒng)退行性疾病，而是涉及更廣泛神經(jīng)網(wǎng)絡的病變。

這些發(fā)現(xiàn)使得一些學者開始質(zhì)疑，“語義性癡呆”這一術語是否能夠準確描述其病理基礎，這推動了研究者重新思考和制定新的診斷標準。

爭議1：語義損傷的范圍，僅限語言還是更廣泛的認知？

語義性癡呆（SD）最初被認為主要是一種語言疾病，并將其歸類為“原發(fā)性進行性失語（PPA）”的一種亞型，因為SD最早和最明顯的癥狀通常是語言障礙（比如病人會忘記詞義、說話變得混亂）。

但后來Snowden等人將其視為一個獨立的疾病，原因主要有兩個：

首先，SD患者的語言能力并未完全受損。盡管他們會喪失對詞語意義的理解，但其他語言功能（如語法、發(fā)音、句子結(jié)構(gòu)等）仍然正常。換句話說，他們可以說話、造句，但可能不理解自己在說什么，也無法理解別人說的話。

其次，SD的影響超出了語言本身。語義障礙不僅影響患者理解單詞，還影響他們對物體、概念、事實、人物等的認知。比如SD患者不僅聽不懂“蘋果”這個詞，甚至看到蘋果這個實物時，也無法認出它是什么，甚至不知道它是用來吃的。這說明，他們的世界就像是一本百科全書逐漸被“擦除”了內(nèi)容，不僅僅是“蘋果”這個詞語變得陌生，而是整個“蘋果”相關的知識體系都喪失了。

?“蘋果”一詞在語義性癡呆患者的腦海中消失. 圖源：New York Times

Neary1998標準

1998年，Neary等研究者試圖統(tǒng)一這些不同觀點，提出了一套診斷標準[3]。考慮到語義障礙的“記憶性”和多模態(tài)性質(zhì)，研究者沒有直接使用“語義性癡呆（SD）”這一術語，而是使用了“語義性失語和聯(lián)想性失認”（semantic aphasia and associative agnosia）。

這意味著其中包含著共同受損的兩種不同加工過程，即語義性失語（語言理解和表達障礙，患者會忘記詞的含義，甚至誤用單詞）和聯(lián)想性失認（無法通過視覺識別物體或面孔，比如看到一個蘋果但認不出它，或者認不出熟悉的朋友）。

盡管如此，研究者們?nèi)匀粡娬{(diào)，無論語言能力還是物體識別能力的損害，本質(zhì)上都是由于語義記憶系統(tǒng)的崩潰，這也是SD的核心特征。在隨后的研究中，由于“語義性失語和聯(lián)想性失認”的表述較為復雜，SD這一術語仍然在學術界和臨床實踐中被廣泛使用。

爭議2——左右顳葉在語義處理中的作用，是相互獨立還是協(xié)同合作？

科學家們一直在研究大腦是如何存儲和處理“意義”的，比如我們?nèi)绾卫斫狻疤O果”這個詞、認出朋友的臉、知道火會燙手。

大多數(shù)科學家都認為語義知識分布在大腦的多個區(qū)域，其中前顳葉（ATL）起著關鍵作用。但關于左右顳葉在語義處理中的作用及其相互作用，科學家們主要分成了兩個學派。一派認為，兩個顳葉在功能上不可分離，它們共同作用于語義處理，并作為一個綜合的單一系統(tǒng)工作；另一派認為方面，兩個顳葉屬于不同且高度可分離的功能網(wǎng)絡，不再是一個統(tǒng)一的語義系統(tǒng)：左側(cè)顳葉屬于語言網(wǎng)絡，而右側(cè)顳葉則屬于感知網(wǎng)絡。

（1）左右顳葉各有分工，但不完全獨立

?樞紐-輻條模型. 圖源：[4]

在2000年代初，一種影響深遠的理論被提出，叫做“樞紐-輻條模型”（Hub-and-Spoke Model）[5]。

這個模型可以用一個簡單的比喻來理解：想象大腦像是一個知識網(wǎng)絡，ATL就是網(wǎng)絡的“中央樞紐（Hub）”，而不同感官區(qū)域（如視覺、聽覺、觸覺等）則像是一根根“輻射出去的線路”。當我們獲取新知識時，來自不同感官的信息（例如看到蘋果的紅色、摸到它的光滑、聽到別人說“蘋果”）都會被傳輸?shù)紸TL并整合，形成一個完整的“蘋果”概念。

根據(jù)這個理論，左、右ATLs相互連接，作為一個單一整合系統(tǒng)運作，兩側(cè)的功能相似且相互補充。如果ATL受損，那么我們的語義知識會整體受損，影響所有感官（比如無法理解“蘋果”這個詞、無法認出蘋果的圖片、甚至無法通過氣味分辨蘋果和橘子）。不管信息是通過文字、圖片、聲音還是觸覺輸入，ATL都會負責綜合處理，因此它被稱為“無模態(tài)”（amodal）的語義中心。

?“分布式+樞紐”模型。圖源：[4]

后來隨著研究的深入，科學家在“樞紐-輻條模型”的基礎上進行了改進，提出了一個“分布式+樞紐”（distributed-plus-hub）的模型。

他們發(fā)現(xiàn)左右ATL可能有一些微妙的分工，左ATL 主要和大腦的語言系統(tǒng)（比如說話、命名）聯(lián)系更緊密，因此左前顳葉受損會影響語言能力。右前顳葉則更擅長處理圖像、面孔、場景等視覺信息，因此右ATL受損可能導致“臉盲”或者無法理解圖片的意思。雖然這種模型承認左右ATL在語言和圖像信息處理上存在差異，但核心觀點仍然是ATL作為中央樞紐整合信息。

而表征性理論則認為，左右前顳葉在語義處理上有本質(zhì)區(qū)別。通過對語義性癡呆（SD）患者的研究，研究者們發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳葉萎縮會導致語言詞匯喪失，而右側(cè)顳葉萎縮則會引起圖像、聽覺或視覺認知障礙。這表明左右顳葉分別處理不同類型的語義信息：左側(cè)主要負責語言，右側(cè)則處理非語言（如視覺和聲音）[6]。盡管如此，左右ATL并非完全獨立，而是通過相互連接協(xié)同工作，共同參與多感官的語義處理。

（2）左右顳葉各有分工，且互相獨立

還有一些研究者如Mesulam等則認為，左右側(cè)顳葉分別獨立且分離地處理語言和物體識別，并提出“流利型原發(fā)性進行性失語癥”（fPPA）作為證據(jù)。fPPA患者表現(xiàn)為語言理解能力受損，但語言流利度正常，這表明語言處理有獨立的網(wǎng)絡，主要位于左側(cè)顳葉。

對于同時出現(xiàn)語言和物體識別障礙的患者，Mesulam認為這是由于兩個獨立通路受損所致：一個是左側(cè)顳葉的語言網(wǎng)絡，另一個是主要位于雙側(cè)或右側(cè)的下顳/枕側(cè)網(wǎng)絡的圖像驅(qū)動物體概念網(wǎng)絡。但是，Mesulam的純粹的fPPA概念也受到了一些質(zhì)疑，因為有研究表明，fPPA患者在語言和非語言語義任務上表現(xiàn)都不如正常對照組[7]。

Gorno-Tempini2011標準

隨著對PPA的深入研究，SD與PPA之間的密切聯(lián)系重新被認識。研究人員認為，大量左側(cè)ATL萎縮的SD患者主要或甚至僅表現(xiàn)出單詞理解障礙，這與PPA定義高度一致；且SD涉及的神經(jīng)解剖學特征主要表現(xiàn)為前顳葉ATL的萎縮，與PPA的其他變體（如非流利/語法缺失型和少詞型）也涉及大腦左半球的語言網(wǎng)絡具有一致性[8]。

因此，為了強調(diào)語言語義的獨立性 ，并促進臨床診斷和研究的一致性，2011年一些專家建議將SD納入PPA的統(tǒng)一分類框架中，視為PPA的一個亞型，改名為語義變異型PPA（sv-PPA），并提出了新的診斷標準，以強調(diào)其語言障礙特征。

科學家們認為，SD與sv-PPA這兩個名稱是等價的，同時也承認這種詞匯語義障礙可能是更廣泛的語義記憶損害的前兆，物體識別障礙不應是初期癥狀，并且應比詞義喪失的表現(xiàn)更輕微。此外，他們將SD經(jīng)典癥狀與左側(cè)顳葉萎縮關聯(lián)，同時暗示部分患者可能先出現(xiàn)面孔識別障礙，類似右側(cè)顳葉萎縮的情況。

然而，新標準導致了診斷困擾。約30%此前被診斷為SD的患者不符合sv-PPA標準，因為他們主要表現(xiàn)出與人物語義相關的障礙，如人物識別障礙、社交問題等，以及右側(cè)顳葉萎縮。因此，這類“右側(cè)SD”變成了“孤兒病癥”。

為填補這一空缺，有研究者提出用“右側(cè)顳葉變異型額顳葉癡呆”（rtv-FTD）來對應sv-PPA。另外也有人提出，這一命名規(guī)則可能引發(fā)更多混亂，因為sv-PPA依據(jù)臨床癥狀分類，而rtv-FTD依據(jù)影像學特征分類。

Younes2022 sbv-FTD診斷標準

后來，基于臨床癥狀，研究者提出了“語義-行為變異型額顳葉癡呆”（semantic-behavioral variant frontotemporal dementia，sbv-FTD）。研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)前顳葉萎縮患者更易出現(xiàn)社交認知和行為障礙，主要表現(xiàn)為：心理僵化（思維固執(zhí)、難以接受新觀點）、重復性行為（如強迫性整理、刻板的生活習慣）和同理心喪失（無法理解他人情緒和意圖）[9,10]。而這些癥狀與典型SD（sv-PPA）存在顯著差異。

Younes等（2022）制定的sbv-FTD診斷標準，要求患者至少符合以下三項標準中的兩項：

• 同理心喪失

• 命名和識別人物困難

• 復雜的強迫行為或思維僵化

研究者認為，sv-PPA和sbv-FTD可被視為SD譜系的兩個臨床-解剖學極端：

• sbv-FTD代表右側(cè)起病的SD

• sv-PPA代表左側(cè)起病的SD

盡管臨床表現(xiàn)存在差異，但尸檢研究發(fā)現(xiàn)兩者具有相同的病理學特征：大多數(shù)患者都表現(xiàn)出TDP-43C型蛋白異常沉積（左側(cè)萎縮患者90%，右側(cè)萎縮患者84%）[11]，這一發(fā)現(xiàn)支持了它們可能是同一疾病不同亞型的觀點。

爭議3——人物語義是否完全由右腦控制？

盡管sbv-FTD的概念得到越來越多的認可，但爭議仍存在：sbv-FTD患者喪失的人物特定的社會情感語義，是否完全由右腦控制？

很多研究表明，右側(cè)前顳葉（rATL）在人物特定知識處理中起重要作用，特別是面部識別和視覺信息，而左側(cè)前顳葉則主要與姓名識別相關。但這些研究主要關注面孔識別，對左側(cè)前顳葉在語言處理中的作用的理解有限[12]。

當涉及面孔和姓名識別時，右側(cè)和左側(cè)前顳葉的作用更加復雜。右側(cè)前顳葉受損時，人物識別（如面部識別）受影響；而左側(cè)前顳葉受損時，人物姓名識別受影響。兩者都支持人物特定知識，具體作用取決于信息是語言信息與非語言信息。

一些學者認為，這種左右半球的分工過于簡化。右側(cè)前顳葉在處理更復雜任務時更活躍，而左側(cè)前顳葉則在具體任務中發(fā)揮作用。此外，有研究認為，左右前顳葉共同作用于人物特定語義，不僅僅是右側(cè)主導。這些結(jié)果挑戰(zhàn)了認為“人物語義嚴格由右側(cè)前顳葉支配”的看法。

爭議4——人物特定語義與一般語義的處理機制是否不同？人物特定語義系統(tǒng)能否與一般語義系統(tǒng)分開？

早期研究者認為，大腦中存在一個專門處理人物相關知識的獨立系統(tǒng)，負責識別同類。這種觀點具有一定的進化論基礎，因為識別同類對于動物物種的生存和適應至關重要，尤其是在社會等級制度復雜的物種中。確實有患者在一般知識退化的情況下仍能保留對特定人物的記憶，這支持了人物知識與一般知識相互獨立的觀點。然而，這類病例并不常見。

此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，人物知識更多依賴右側(cè)大腦，而一般知識主要由左側(cè)大腦負責，這種左右半球的分工進一步支持了人物語義的獨立性。

但另一種觀點認為，人物知識和一般知識本質(zhì)上沒有區(qū)別，只是在獨特性上有所不同。所有概念都存于同一個系統(tǒng)中，但人物相關的知識可能更容易受損。一些模型認為，概念是基于共享特征表示的，越獨特的特征越容易喪失，因此人物知識的缺失可能是大腦衰退的早期表現(xiàn)。

總體來看，現(xiàn)有研究尚未明確證明人物知識與一般知識完全獨立。盡管部分研究支持左右腦的功能分工，但兩者的界限仍不清晰。

語義性癡呆的潛在定義

近年來，科學家逐漸認可，將語義性癡呆進一步細分為語義變異型原發(fā)性進行性失語（sv-PPA）和社交行為變異型額顳葉變性（sbv-FTD），來精準區(qū)分不同類型的患者。

然而，這種細分在臨床中的實際應用價值或未可知。因為大多數(shù)患者確診時，疾病已經(jīng)進入晚期，特別是右側(cè)顳葉受累的SD病例常常被延誤診斷，因為早期癥狀（如面孔識別困難或社交行為異常）容易被忽視，直到語言理解障礙出現(xiàn)時才會引起重視，而此時疾病已累及左側(cè)顳葉。這時醫(yī)生很難精準判斷疾病最初是從左側(cè)還是右側(cè)顳葉開始。目前的sbv-FTD診斷標準，僅能在疾病早期三年內(nèi)有效區(qū)分左右側(cè)病變，但現(xiàn)實中，患者通常在發(fā)病4-5年后才最終被確診。

相比之下，1998年提出的診斷標準更具普遍適用性，適用于疾病的任何階段，且能涵蓋所有語義相關的障礙，而sv-PPA和sbv-FTD分別局限于語言和社交認知障礙。因此，SD作為一個更廣義的概念，更具臨床實用性。

未來，SD可能發(fā)展成為更精準的病理分類。研究顯示，70-80%的SD患者的病理變性屬于TDP C型額顳葉病變（FTLD-TDP C型）。因此，SD未來有望被重新定義為“可能的FTLD-TDP C型綜合征”。更重要的是，如果患者表現(xiàn)出語義障礙，即使主要問題是行為異常，其病理表現(xiàn)也可能屬于FTLD-TDP C型；相反，如果患者僅表現(xiàn)出行為問題而沒有語義損害，則更可能屬于Tau相關病變。

作者后記

語義性癡呆（SD）就像一本被撕碎的雙語詞典，記錄著我們對世界的理解。最初，科學家們只注意到左側(cè)大腦負責的“語言詞典”出現(xiàn)了問題，患者難以理解詞語的含義。但隨著研究的深入，他們驚訝地發(fā)現(xiàn)，右側(cè)大腦還保存著一本“社交詞典”，記錄著我們對表情、語氣、社交禮儀的理解。這兩本“詞典”的損壞，分別導致了兩種不同的癥狀：sv-PPA患者會忘記詞語的含義，而sbv-FTD患者則逐漸失去了理解社交暗示的能力。

有趣的是，隨著疾病的進展，這兩本詞典的損壞會逐漸蔓延。就像墨水在紙上暈染開來，最初的語言或社交障礙會慢慢擴散，最終影響到整個語義系統(tǒng)。這提醒我們，SD不是一個簡單的分類問題，而是一個動態(tài)的、連續(xù)的過程。

因此，SD這個概念不僅沒有過時，反而像一面棱鏡，幫助我們更好地理解大腦如何處理復雜的語義信息。它告訴我們，人類的認知就像一幅精密的拼圖，每一塊都與其他部分緊密相連。當疾病來襲時，我們不僅失去了記憶，更失去了與世界對話的能力。而理解這個過程，或許能幫助我們找到重新連接這些碎片的方法。

?Kenneth Morgan一位晚期語義性癡呆患者的畫作。圖源：citizensketcher

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