中國(guó)有句古話，叫“金玉其外，敗絮其中”，這句話用來(lái)形容頸動(dòng)脈支架手術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的對(duì)比，再貼切不過(guò)了。前者因?yàn)楸池?fù)“微創(chuàng)”的名聲，備受朋友們的青睞，后者因“開(kāi)刀”之實(shí)，令很多朋友望而卻步。但讓人萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到的是，有一組數(shù)據(jù)卻揭示了一個(gè)看似矛盾的現(xiàn)象：支架手術(shù)創(chuàng)傷雖小，死亡率和復(fù)發(fā)率卻更高。

很多朋友看到這，可能有一種不可思議的感覺(jué)，說(shuō)實(shí)話，張醫(yī)生在最開(kāi)始看到這組數(shù)據(jù)的時(shí)候，也很難相信，在我們的印象里，支架=微創(chuàng)=先進(jìn)=更好。為何先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，結(jié)局反而不如傳統(tǒng)的開(kāi)刀呢？這種“表里不一”的數(shù)據(jù)背后，到底暗藏著哪些不為人知的健康道理呢？今天，張醫(yī)生就和朋友們聊一聊這方面的內(nèi)容。

要想弄清楚這個(gè)道理，朋友們首先需要知道的是，這兩種手術(shù)是如何操作的。支架手術(shù)是在血管內(nèi)完成的。一般醫(yī)生會(huì)采用局部麻醉的方式減少病人的痛苦，利用股動(dòng)脈穿刺，將一根導(dǎo)絲放入血管內(nèi)，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將支架送至頸動(dòng)脈的狹窄處，撐開(kāi)斑塊，恢復(fù)血流。表面上看，似乎操作非常簡(jiǎn)單，如春風(fēng)化雨，實(shí)則可能“暗藏殺機(jī)”，數(shù)據(jù)表明，這種手術(shù)方式，術(shù)中斑塊碎片脫落風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)2.7%，易引發(fā)腦卒中。

相比之下，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)就顯得復(fù)雜得多，首先，麻醉師會(huì)采用全麻的方式去消除病人的痛苦，之后切開(kāi)頸部血管，直接剝離斑塊，徹底清除病灶。數(shù)據(jù)表明，這種手術(shù)方式，術(shù)后再狹窄率僅為1%-2%，遠(yuǎn)低于支架手術(shù)20%的再狹窄率。

從上面的描述中，不知道朋友們有沒(méi)有一種感覺(jué)，支架手術(shù)只是消除了狹窄的癥狀，但是，隱患還在，而剝脫手術(shù)是徹底消除致病原因，根除隱患。正因如此，支架手術(shù)的復(fù)發(fā)率才會(huì)大大高于剝脫手術(shù)。

道理看上去似乎可以說(shuō)得通，但是在現(xiàn)實(shí)生活中，也是這個(gè)樣子嗎？首先我們來(lái)看一個(gè)非常牛逼的研究，來(lái)自于法國(guó)，用了整整10年時(shí)間，觀察了16萬(wàn)例病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架手術(shù)30天的死亡率比剝脫手術(shù)高40%，有癥狀的病人，風(fēng)險(xiǎn)更增加了2.7倍。

美國(guó)也有類似的研究，他們發(fā)現(xiàn)，老年患者支架術(shù)后2年，死亡率居然高達(dá)32%，遠(yuǎn)超剝脫手術(shù)。中國(guó)阜外醫(yī)院剝脫手術(shù)圍手術(shù)期的死亡率僅為1%，2年后死亡率可能會(huì)明顯升高，也絕對(duì)不會(huì)超過(guò)美國(guó)的數(shù)據(jù)。臺(tái)灣來(lái)的數(shù)據(jù)提示，支架術(shù)后死亡率也高達(dá)17.3%。

聊到這里，問(wèn)題就出現(xiàn)了，支架手術(shù)雖然在原理上，與剝脫手術(shù)有一點(diǎn)差異，但畢竟是微創(chuàng)手術(shù)，為什么術(shù)后結(jié)局會(huì)有這樣毀三觀的數(shù)據(jù)呢？張醫(yī)生自己思考了一下這方面的問(wèn)題，認(rèn)為原因有3點(diǎn)：

1、患者選擇偏差：因?yàn)橹Ъ苁中g(shù)冠以微創(chuàng)的頭銜，所以，高齡、合并糖尿病或心衰病人，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，多選擇支架手術(shù)，而這類病人本來(lái)就已經(jīng)弱柳扶風(fēng)了，再加上疾病和手術(shù)的雙重打擊，死亡率升高是必然的；更讓人感到擔(dān)心的是，患病的朋友常被“微創(chuàng)”標(biāo)簽誤導(dǎo)，忽視“高風(fēng)險(xiǎn)人群本不適合支架手術(shù)”的醫(yī)學(xué)邏輯。

2、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)難控：支架手術(shù)有一個(gè)操作是必須有的，就是用導(dǎo)絲穿越病變區(qū)域，沒(méi)有這個(gè)過(guò)程，就無(wú)法安放支架，但在這個(gè)過(guò)程中，就會(huì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，大概有0.5%-2.6%的病人在這個(gè)過(guò)程中會(huì)發(fā)生卒中或心梗；

3、術(shù)后血栓危機(jī)：支架不是放置完就萬(wàn)事大吉了，手術(shù)后有很多問(wèn)題需要繼續(xù)處理，比如支架貼壁不良、抗血小板藥物失效等問(wèn)題，這些問(wèn)題一旦出現(xiàn)，反而會(huì)讓“血管衛(wèi)士”變成“血栓溫床”，加速疾病的復(fù)發(fā)。在這個(gè)過(guò)程中，技術(shù)問(wèn)題是一個(gè)不可忽視的關(guān)鍵點(diǎn)，一位技術(shù)合格又有責(zé)任心的醫(yī)生是非常重要的。

聊完了死亡率，我們?cè)賮?lái)看一看復(fù)發(fā)率，有時(shí)候張醫(yī)生真有點(diǎn)小感慨，這就是所謂的“野火燒不盡，春風(fēng)吹又生”，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，支架術(shù)后再狹窄率高達(dá)20.3%，而剝脫手術(shù)僅為4.8%。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因也有3點(diǎn)：

1、斑塊殘留：支架手術(shù)僅僅撐開(kāi)了血管，但血管內(nèi)的斑塊，特別是鈣化斑塊是難以消除的，它們的存在，是導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的主要隱患；

2、內(nèi)膜增生：金屬支架畢竟不是人體內(nèi)正常組織，即使再先進(jìn)，也會(huì)刺激血管壁，造成內(nèi)膜增生，這也是導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，支架術(shù)后1年內(nèi)新生內(nèi)膜增生率可達(dá)15%；

3、血栓風(fēng)險(xiǎn)：有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，支架手術(shù)術(shù)后需長(zhǎng)期服用兩種抗血小板藥物，我們稱這種治療方式為雙抗治療，但10%-30%的患病朋友存在“阿司匹林抵抗”的問(wèn)題，這就為未來(lái)再狹窄埋下了隱患。

反觀剝脫手術(shù)，以上三方面的影響不能說(shuō)沒(méi)有，但遠(yuǎn)沒(méi)有支架手術(shù)那么大，斑塊清除后會(huì)血管“煥然一新”，再配合術(shù)后血壓監(jiān)控、感染預(yù)防等護(hù)理，復(fù)發(fā)率自然沒(méi)有那么高。聊到這里，那個(gè)老生常談的問(wèn)題又出現(xiàn)了，面對(duì)這兩種手術(shù)方式，我們到底該如何抉擇呢？

張醫(yī)生個(gè)人認(rèn)為：支架手術(shù)更適用于高齡、心肺功能差、頸部解剖復(fù)雜者；剝脫術(shù)優(yōu)選斑塊鈣化嚴(yán)重、靠近顱底、再狹窄高風(fēng)險(xiǎn)的病人。目前，醫(yī)學(xué)指南推薦：剝脫手術(shù)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。但朋友們也要知道，隨著技術(shù)的進(jìn)步和材料科學(xué)的不斷進(jìn)步，相信在不久的未來(lái)，支架手術(shù)一定可以解決上述問(wèn)題，成為既微創(chuàng)，又安全，療效又好，預(yù)后又佳的手術(shù)方式。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。