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作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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以下哪一種免疫抑制劑被認為適用于純紅細胞發(fā)育不全的貓？答案解析來啦。

正確選項：環(huán)孢素（Ciclosporin）

解析：部分研究表明，環(huán)孢素對貓純紅細胞再生障礙（PRCA）具有良好療效。霉酚酸酯與來氟米特：目前尚無研究評估兩者在貓PRCA治療中的有效性。硫唑嘌呤，因為貓的硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopurine methyltransferase）的濃度較低，極易引發(fā)骨髓抑制，故不推薦用于貓。

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摘要

全面掌握腋窩及腹股溝淺表淋巴結(jié)切除的適應(yīng)癥與局部解剖結(jié)構(gòu)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本提供了解剖標(biāo)志精準定位，明確腋窩與腹股溝淺表淋巴結(jié)的解剖學(xué)標(biāo)志；分步詳解淋巴結(jié)切除的手術(shù)方法與路徑；并討論了手術(shù)注意事項和并發(fā)癥。

一、前言

腋窩和腹股溝淺表淋巴結(jié)是前肢、腹側(cè)腹部、乳腺、陰囊及后肢腫瘤的重要引流中心，但這些淋巴結(jié)在形態(tài)正常時往往不會進行細胞學(xué)檢查。[1-4]腹股溝淋巴結(jié)位于腹股溝脂肪墊內(nèi)，直徑常為5毫米或更小，這使得無引導(dǎo)下的觀察與切除操作具有挑戰(zhàn)性；而腋窩淋巴結(jié)則處于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域。掌握淋巴結(jié)引流模式對手術(shù)規(guī)劃至關(guān)重要，若淋巴結(jié)觸診正常則應(yīng)考慮切除引流淋巴結(jié)進行分期評估，若存在轉(zhuǎn)移則需進行治療。[5]

在健康動物中，腋窩和腹股溝淋巴結(jié)通常無法通過觸診發(fā)現(xiàn)，因此可能需要借助前哨淋巴結(jié)（SLN）定位等技術(shù)輔助識別。[3,4] 前哨淋巴結(jié)定位是通過局部注射染色劑或造影劑直觀識別第一個引流淋巴結(jié)的技術(shù)，相關(guān)操作方法已在前期文章中詳述。[6] 本文將重點闡述腋窩及腹股溝淺表淋巴結(jié)的解剖學(xué)標(biāo)志，探討淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)入路及其相關(guān)并發(fā)癥。如需獲取其他外周淋巴結(jié)（下頜淋巴結(jié)、咽后內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)、頸淺淋巴結(jié)及腘淋巴結(jié)）切除方法，請在評論區(qū)留言。

二、術(shù)前規(guī)劃與診斷檢測

中度至顯著腫大的腋窩及腹股溝淋巴結(jié)通常可通過體表觸診定位，其手術(shù)入路可基于觸診結(jié)果直接于淋巴結(jié)體表投影處切開，并參照下文所述方法切除。所需器械見表1。若淋巴結(jié)不可觸及，可采用放射性淋巴造影術(shù)結(jié)合碘造影劑進行前哨淋巴結(jié)（SLN）定位，以明確主要引流淋巴結(jié)的位置，為手術(shù)規(guī)劃提供依據(jù)。[6] 但需注意，SLN定位僅適用于淋巴結(jié)存在亞臨床病變的情況，若淋巴結(jié)已被腫瘤細胞完全取代則該技術(shù)可能失效。[7] 若條件允許，亦可考慮計算機斷層掃描（CT）淋巴管造影。

對于可觸及的腫大淋巴結(jié)或超聲引導(dǎo)下的淋巴結(jié)，可通過細針抽吸進行細胞學(xué)檢查以評估是否存在轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤類型，進一步視設(shè)備可用性及預(yù)期轉(zhuǎn)移模式而評估包括：三視野胸部X線攝影、腹部超聲檢查和CT掃描。

三、腹股溝淺淋巴結(jié)

4.1 解剖學(xué)特征

腹股溝淺表淋巴結(jié)位于：恥骨前方，雄性位于陰莖背外側(cè)，雌性則位于乳腺背外側(cè)[4,9]。大小：0.5-6.8 cm（但根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗通常約0.5 cm），周圍由股薄肌及腹外斜肌腱膜包繞[4]。陰部外動靜脈走行于淋巴結(jié)外側(cè)（單枚淋巴結(jié)時）或兩枚淋巴結(jié)之間（多枚時）（圖9）[4]。該淋巴結(jié)引流區(qū)域包括腹壁腹側(cè)、包皮及陰囊皮膚、乳腺及后肢，單側(cè)可能存在1-3枚淋巴結(jié)[4,10]。

圖9 腹股溝淺表淋巴結(jié)切除術(shù)關(guān)鍵解剖標(biāo)志示意圖。a=動脈；m=肌肉；n=神經(jīng)；v=靜脈

4.2 腹股溝淺表淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)步驟

1、體位準備：患畜仰臥位，后肢伸展。備皮范圍需超過末位乳腺（雌性）或陰莖基部（雄性），常規(guī)無菌準備并鋪巾。

操作要點：可在淋巴結(jié)對應(yīng)皮膚處留置手術(shù)釘或針頭，注射碘造影劑后通過X線確認定位（圖10）[6]。無菌準備時保留該標(biāo)記作為切口參考。

圖10 腹股溝淋巴結(jié)定位術(shù)中X線影像。顯示無菌鋪巾后患犬仰臥位，圖像頂部為頭側(cè)，定位釘（箭頭）標(biāo)記淋巴結(jié)投影區(qū)。

2、觸診：觸診股薄肌前內(nèi)側(cè)緣與腹股溝乳腺尾側(cè)邊界。

3、切口：作3-5 cm旁正中縱向皮膚切口（圖11）。

圖11 腹股溝淋巴結(jié)手術(shù)通路。A. 雌性患犬術(shù)區(qū)標(biāo)記，旁正中切口線。B. 觸診定位股薄肌前緣與腹股溝乳腺后界，作頭外側(cè)至尾背側(cè)切口。患犬仰臥位，后肢外展。

4、血管定位：梅岑鮑姆剪鈍性分離皮下組織，顯露陰部外血管束（圖12A）。

5、淋巴結(jié)辨識：單枚淋巴結(jié)位于血管內(nèi)側(cè)，多枚時分布于血管兩側(cè)（圖12A）。瘤周注射亞甲藍可通過染料吸收顯影淋巴管，輔助術(shù)中SLN定位（圖12B、12C）[6]。

圖12 腹股溝區(qū)鈍性分離技術(shù)。A. Metzenbaum剪尖指示陰部血管叢，淋巴結(jié)常隱匿于血管內(nèi)側(cè)脂肪層。B.淋巴結(jié) 和C.局部淋巴管（箭頭）。患犬保持仰臥位，后肢伸展。

6、游離：使用組織鑷輕柔夾持淋巴結(jié)周圍組織，避免損傷陰部外血管（常位于淋巴結(jié)外側(cè)），逐步分離周圍結(jié)構(gòu)（圖13）。

圖13 左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。組織鑷夾持淋巴結(jié)被膜用電剪止血分離周圍組織。完整切除的淋巴結(jié)。患犬保持仰臥位，后肢伸展。

7、術(shù)腔清理：無菌生理鹽水沖洗，紗布吸凈滲液。

8、皮下縫合：3-0/4-0單股可吸收線連續(xù)縫合皮下層。

9、皮膚縫合：3-0單股可吸收/不可吸收線行皮內(nèi)連續(xù)縫合或間斷十字縫合。

四、手術(shù)注意事項與并發(fā)癥

腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)中，術(shù)野涉及胸外側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)。盡管這些神經(jīng)損傷僅引發(fā)輕微臨床癥狀，仍需謹慎操作避免損傷。由于腋窩淋巴結(jié)位于臂叢神經(jīng)尾側(cè)，建議采用輕柔操作及最小范圍分離，以降低臂叢損傷導(dǎo)致前肢功能障礙的風(fēng)險[3,8]。

常見并發(fā)癥包括積液形成、手術(shù)部位感染或開裂、出血和淋巴水腫。高發(fā)原因為腋窩/腹股溝區(qū)活動頻繁。積液的形成是腋窩/腹股溝淋巴結(jié)切除的最常見并發(fā)癥，可以通過限制運動和局部熱敷緩解，不建議使用穿刺引流（感染的風(fēng)險增加）。

應(yīng)在原發(fā)性腫瘤切除之前進行淋巴結(jié)切除，以減少手術(shù)部位腫瘤細胞的污染和腫瘤播種的風(fēng)險。推薦使用棉簽鈍性分離或電刀背側(cè)分離，可以使淋巴結(jié)的解剖更容易。

五、總結(jié)

腋窩及腹股溝淺表淋巴結(jié)切除術(shù)作為低風(fēng)險常規(guī)操作，在惡性腫瘤治療聯(lián)合原發(fā)灶切除實現(xiàn)精準腫瘤分期，并減輕某些癌癥類型的微觀病灶負擔(dān)。

學(xué)習(xí)要點

◆ 細胞學(xué)檢查的局限性：僅憑細胞學(xué)檢查常不足以評估亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，組織病理學(xué)仍是金標(biāo)準，通常需完整切除目標(biāo)淋巴結(jié)進行取樣。

◆ 關(guān)鍵采樣部位：腋窩與腹股溝淋巴結(jié)對淺表惡性腫瘤分期至關(guān)重要，但因操作技術(shù)生疏、淋巴結(jié)體積小及解剖復(fù)雜性，臨床采樣率較低。

◆ 精準解剖定位：熟悉關(guān)鍵解剖標(biāo)志可最大程度縮小切口、降低手術(shù)創(chuàng)傷。

◆ 前哨淋巴結(jié)定位技術(shù)：術(shù)前/術(shù)中應(yīng)用前哨淋巴結(jié)定位技術(shù)有助于識別正常大小淋巴結(jié)，提升術(shù)者操作信心。

◆ 手術(shù)安全性：腋窩及腹股溝淋巴結(jié)切除操作簡便，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。

參考文獻

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文章來源|Today Sveterinary Practice

翻譯編輯|張秋雁

審 核|郭羽麗