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糖尿病神經病變診療如何突破？新版糖尿病指南強化神經病變早期篩查，新增藥物精準管理DPNP！

引言

糖尿病作為一種常見的慢性疾病，長期血糖異常不僅會影響患者的日常生活，還可能引發多種嚴重的并發癥，其中最常見的慢性并發癥就是糖尿病神經病變。遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）是糖尿病神經病變的常見類型，約占糖尿病神經病變的75%[1]，其中合并周圍神經病理性疼痛（DPNP）的占比也不容忽視。隨著糖尿病發病率和患病率的逐年攀升，糖尿病神經病變已逐漸成為全球醫療領域的關注焦點。

時隔四年，《中國糖尿病防治指南（2024版）》（簡稱“新指南”）正式發布，是繼2020版指南的全新升級和更新。新指南旨在指導和幫助臨床醫師對糖尿病患者進行規范化綜合管理，改善患者生活質量與臨床結局。因此，該指南的更新和發布，對中國糖尿病及相關并發癥的規范化診療有重大影響！

這些更新將如何影響臨床診斷與治療？接下來，就讓我們將目光聚焦于糖尿病神經病變，通過指南更新深入解讀糖尿病神經病變領域的這些關鍵變化。

診療變革的新亮點：

新指南相較2020版指南在神經病變方面有諸多更新變化。

1.定義與人群明確：新指南精準定義神經病變，明確患病人群數量及各類型患者占比，DPNP引起新關注。

2.篩查全面升級：新指南強調早篩；神經病變患者中新增小纖維神經病變（SFN）的診斷，新增皮膚活檢、定量感覺測定等評估手段。

3.治療理念優化：不僅關注神經病變本身，更注重DPNP的疼痛管理，新增美洛加巴林、克利加巴林治療藥物推薦。

龐大糖尿病人群中，DPNP引起新關注

根據新指南[1]的定義，糖尿病神經病變是因不同病理生理機制所致、具有多樣化表現的一組臨床綜合征，是1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）最常見的慢性并發癥。

指南中也加入了橫斷面研究數據，我國T2DM患者中DSPN患病率高達67.6%，且其中57.2%合并DPNP[1]，遠超傳統認知。作為糖尿病最常見的慢性并發癥，神經病變最常見的類型包括以下兩類：

DSPN：占糖尿病神經病變的75%[1]；其中包含SFN、大纖維神經病變和混合纖維神經病變。

糖尿病自主神經病變：涉及心血管、消化等多系統功能異常。

值得注意的是，約20%的糖尿病患者會發展為DPNP，其表現為持續性燒灼感、刺痛等神經病理性疼痛[1]。因既往臨床關注度不高，隨著大規模流行病學證據的積累，糖尿病神經病變以及DPNP的高發病率正推動診療策略的全面升級。

盡早篩查及精準診斷刻不容緩，DPNP完善問卷及評分篩查

無論是2020版指南還是新版指南均強調，所有T2DM患者確診時和T1DM患者診斷5年后，應進行糖尿病神經病變篩查，隨后至少每年篩查1次[1-2]。由此可見，早期篩查在疾病防治環節中一直被強化。

神經病變的篩查評估包括詳細的病史采集及5項篩查。新指南進一步明確了DSPN的5項篩查[1]，包括踝反射、振動覺、壓力覺、針刺痛覺及溫度覺。128Hz音叉檢查振動覺、10g尼龍絲試驗檢查壓力覺和踝反射可用于評估大纖維神經功能，而溫度覺和針刺痛覺可用于評估小纖維神經功能。

同時，對于部分在臨床表現不典型、診斷不明或疑似有其他病因時則需要進行神經電生理檢查，對于典型的DSPN神經電生理的表現也進行了詳細的闡述。指南篇幅的增多，內容的詳實均說明了臨床對于神經病變早篩的重視程度不斷上升。

此外，雖在新版指南里對于DPNP的篩查并未詳細闡述，但是，2024版《國家基層糖尿病神經病變診治指南》[3]（以下簡稱“基層神經病變指南”）明確了DPNP的篩查，推薦DN4（douleur neuropathique 4 questions）問卷（圖一）和視覺模擬評分（VAS）（圖二）進行篩查。

圖一：DN4問卷

圖二：VAS及判斷標準

在DSPN診斷部分，新指南[1]則新增了SFN的評估方法及診斷標準：

評估方法：①皮膚活檢PGP9.5免疫組織化學染色表皮神經纖維密度減少是診斷SFN的“金標準”。②定量感覺測定是評估SFN的可靠手段，可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，其中足部熱覺和（或）冷覺閾值異常為診斷SFN的標準之一。此外，角膜共聚焦顯微鏡、皮膚交感反應也可用于評估SFN。

診斷標準：a.確診：存在長度依賴性小纖維損傷的癥狀和臨床體征，踝部表皮神經纖維密度改變和（或）足部定量感覺測定溫度覺閾值異常，同時神經傳導測定正常。b.臨床診斷：存在長度依賴性小纖維損傷的癥狀和臨床體征，同時神經傳導測定正常。c.疑似：存在長度依賴性小纖維損傷的癥狀和（或）臨床體征。

DPNP疼痛管理革新，鈣離子通道調節劑可擔大任

在治療策略方面，新版指南將治療分為3大板塊，其中疼痛管理部分做了較多更新，推薦藥物治療采用抗驚厥藥、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥阿片類藥物以及局部用藥，但由于具有成癮性和發生其他并發癥的風險較高，阿片類藥物不建議作為治療周圍神經病理性疼痛的一、二線藥物。此外值得強調的是在抗驚厥藥中的鈣離子通道調節劑，指南新增推薦美洛加巴林、克利加巴林這兩個藥物，將其作為初始治療藥物的選擇[1]。

美洛加巴林和克利加巴林作為第三代鈣離子通道調節劑，通過作用于鈣離子通道α2δ亞基，減少Ca2+內流發揮鎮痛作用。其中美洛加巴林與α2δ-1亞基親和力強、解離慢，與α2δ-2亞基親和力弱、解離快。因具有獨特的亞基結合特征，美洛加巴林可以更好的平衡療效和安全性[4]。

在中國進行的一項三期臨床研究中[5]，美洛加巴林30mg/天治療DPNP患者14周后，平均每日疼痛評分（ADPS）相較基線變化與安慰劑組相比降低0.39，具有顯著的統計學差異（P=0.0301）。在亞洲進行的一項三期臨床研究中[6]，美洛加巴林在治療DPNP方面優于安慰劑，并且安全性和耐受性良好。隨后為期52周的長期療效和安全性拓展研究顯示[7]，美洛加巴林10mg或15mg bid的靈活劑量給藥方案治療DPNP患者52周也具有較好的長期安全性和療效。

同樣，克利加巴林的療效及長期安全性也可以通過臨床試驗窺得。一項2-3期隨機、多中心、雙盲[8]試驗顯示，40mg/d和80mg/d克利加巴林組治療13周，ADPS較基線具有顯著降低，安全性也較好。

指南中還介紹了DPNP的非藥物治療如針灸治療以及電刺激治療。針灸鎮痛在臨床上已被廣泛接受，且國內外均有研究證實針灸對于DPNP有一定的治療效果[9-10]。而電刺激治療則包括經皮神經電刺激治療、脊髓電刺激治療和調頻電磁神經刺激等。薈萃分析顯示[11]，絕大多數的電刺激治療，可以不同程度地緩解患者疼痛的癥狀。

結語

2024版新指南是在2020版指南基礎上的全面升級和更新。在明確糖尿病神經病變的流行病學現狀后，著重強調糖尿病神經病變早期篩查的重要性，重視5項篩查以提升診斷的及時性與準確性，對神經電生理異常的描述亦更為詳盡。同時，2024版國家基層糖尿病神經病變診治指南更加關注DPNP相關的篩查，2024版新指南與基層指南均納入新型治療藥物美洛加巴林及克利加巴林并推薦其作為DPNP初始治療藥物。相信這些革新將會為糖尿病神經病變尤其是DPNP的臨床診療帶來積極深遠的影響。

專家簡介

王維敏

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

• 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院內分泌科 主任醫師

• 中華醫學會糖尿病學分會糖尿病神經并發癥學組 副組長

• 中華醫學會糖尿病學分會流行病學學組 委員

• 江蘇省醫學會內分泌學分會 委員

• 江蘇省醫師協會糖尿病專業委員會 委員

• 江蘇省醫學會微循環學分會 委員

• 發表論文30余篇，獲江蘇省醫學新技術引進獎一等獎及二等獎各一項

參考文獻：

[1].中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志，2025,17(1).
[2].中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志,2021,13(04)：315-409.
[3].中華醫學會糖尿病學分會神經并發癥學組，國家基本公共衛生服務項目基層糖尿病防治管理辦公室。中華糖尿病雜志，2024, 16 (5): 496-511.
[4].Kim, et al. Korean J Pain. 2021 Jan 1;34(1):4-18.
[5].Guo X, Yu Y, Zhang Y, et al.Pain Ther. 2024 Aug;13(4):937-952.
[6].Baba, et al. J Diabetes Investig 2019; 10: 1299– 1306.
[7].Masayuki Baba, et al. J Diabetes Investig. 2020 May;11(3):693-698.
[8].Guo X, Zhang T, Yuan G, et al. JAMA Netw Open. 2024 Aug 1;7(8):e2425614.
[9].Tong Y, Guo H, Han B. J Acupunct Meridian Stud, 2010, 3(2): 95103.
[10].Garrow AP, Xing M, Vere J, et al. Acupunct Med, 2014, 32(3): 242249.
[11].Thakral G, Kim PJ, LaFontaine J, et al. J Diabetes Sci Technol, 2013, 7(5):12021209.

審批編碼：CN-20250311-00010

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