最近，有一位朋友私信我，說(shuō)他的頸動(dòng)脈上長(zhǎng)了動(dòng)脈硬化斑塊，造成頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度已經(jīng)超過(guò)的70%，而且，有短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀。看過(guò)張醫(yī)生作品的朋友都知道，他的這種情況，屬于頸動(dòng)脈重度狹窄，是手術(shù)適應(yīng)癥，需要手術(shù)治療了。聊到這里，問(wèn)題就出現(xiàn)了，頸動(dòng)脈狹窄的治療方式有兩種，分別是支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，面對(duì)這兩種手術(shù)，到底該怎么選擇呢？今天，張醫(yī)生就和朋友們聊一聊這個(gè)問(wèn)題。

在開(kāi)始之前，咱們先普及一下基礎(chǔ)知識(shí)，腦卒中是導(dǎo)致國(guó)內(nèi)致死和致殘的重要原因，包括兩種疾病，分別是缺血性腦卒中和出血性腦卒中，也就是朋友們非常熟悉的腦梗死和腦出血。而頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因，約25%-30%的腦卒中與之相關(guān)。

隨著生活方式改變和老齡化加劇，我國(guó)60歲以上人群，頸動(dòng)脈狹窄的患病率高達(dá)9%。對(duì)于中重度狹窄患者，手術(shù)干預(yù)是預(yù)防卒中的關(guān)鍵手段。目前主流術(shù)式為 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。那么該如何選擇呢？答案還是老生常談的，二者各有優(yōu)劣，需結(jié)合患者個(gè)體情況選擇。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是通過(guò)股動(dòng)脈穿刺，在動(dòng)脈狹窄處置入支架，擴(kuò)張狹窄血管并穩(wěn)定斑塊，減少血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。適用于狹窄程度≥50%，而且合并有臨床癥狀的朋友，或沒(méi)有臨床癥狀，但狹窄程度≥70%的病人。特別是對(duì)那些合并有嚴(yán)重心肺疾病、頸部解剖復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)病人，非常適用。

有適合的，就肯定有不適合的，對(duì)于血管?chē)?yán)重迂曲的病人就不太適用，因?yàn)橐氚阎Ъ芩偷姜M窄處，需要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)一段通路，通路過(guò)不去，支架就無(wú)法放置，對(duì)于那種鈣化斑塊，也不太適用，因?yàn)殁}化后的斑塊硬度非常大，支架很難把它撐起來(lái)。另外，對(duì)于近期有卒中病史或抗血小板藥物有禁忌的病人，也不適合這種手術(shù)方式。

聊完了支架手術(shù) ，我們?cè)賮?lái)看一看頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，它的原理也特別簡(jiǎn)單，就是直接切開(kāi)頸動(dòng)脈，剝離增厚的內(nèi)膜及斑塊，恢復(fù)我們大腦的血流。這種手術(shù)適合有癥狀，而且血管狹窄程度≥70%的病人，這是絕對(duì)適應(yīng)癥，對(duì)于那些無(wú)癥狀，而狹窄程度≥60%的病人，需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后決定是否進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)。對(duì)于斑塊不穩(wěn)定或合并潰瘍的朋友，也可以選擇這種手術(shù)方式。

同樣道理，有適合的，就肯定有不適合的，對(duì)于那些有嚴(yán)重的全身性疾病的病人，就不太適合，因?yàn)檫@種手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高，對(duì)身體耐受能力的要求就比較高，弱不禁風(fēng)的朋友肯定不適合，由于這種手術(shù)方式創(chuàng)傷比支架手術(shù)大，因此，也不適合那些預(yù)期壽命比較短的病人，合并有顱內(nèi)出血史的朋友也不適合選擇這種手術(shù)方式。

從這些對(duì)比中，我們可以看出，支架手術(shù)的損傷更小一些，適應(yīng)癥要更多一些。下面，我們?cè)賮?lái)對(duì)比一下二者在療效與安全性方面的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，支架手術(shù)病人，有癥狀的朋友30天內(nèi)死亡或卒中風(fēng)險(xiǎn)為6%-9%，無(wú)癥狀的朋友約1%。而內(nèi)膜剝脫的病人，如果有癥狀，風(fēng)險(xiǎn)為3%-6%，如果沒(méi)有癥狀，風(fēng)險(xiǎn)約1%。

從這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，支架手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)和卒中風(fēng)險(xiǎn)都要更大一些，也就是安全性要差一些，特別是老年朋友，在這方面更加突出。這可能會(huì)打破很多朋友的認(rèn)知，明明是支架手術(shù)損傷小，為何它的死亡率和復(fù)發(fā)率都比較高呢？咱們稍微賣(mài)個(gè)關(guān)子，把這個(gè)問(wèn)題放到以后的作品中和朋友們?cè)敿?xì)闡述

前面咱們對(duì)比的是短期療效，下面，咱們?cè)賹?duì)比一下長(zhǎng)期療效，首先要比較的是5年同側(cè)卒中發(fā)生率，讓人沒(méi)有想到的是，無(wú)癥狀朋友中，兩種手術(shù)方式均為2.5%-4.5%。更讓人萬(wàn)萬(wàn)想不到的是，即使是在有癥狀的朋友中，兩種術(shù)式長(zhǎng)期保護(hù)效果也是相當(dāng)?shù)摹?/p>

咱們?cè)賮?lái)比較一下血管的再狹窄率，數(shù)據(jù)表明，支架術(shù)后再狹窄率為11%-30%，而剝脫手術(shù)為5%-10%。從這方面來(lái)看，剝脫手術(shù)的療效也是更好一些的。需要提醒朋友們的是，再狹窄不一定會(huì)導(dǎo)致卒中的發(fā)生，醫(yī)生需要結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合的評(píng)估。

聊到這里，另一個(gè)問(wèn)題就出現(xiàn)了，從前面的描述中，我們可以看出來(lái)，支架手術(shù)和剝脫手術(shù)打了個(gè)平手，不分伯仲，當(dāng)我們面對(duì)類(lèi)似的情況時(shí)，到底該怎樣選擇呢？其實(shí)答案也不難，我們只需要從3個(gè)方面去考慮：

1.年齡，對(duì)于<70歲的朋友，支架手術(shù)和剝脫手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)?shù)模蹅兛蓛?yōu)先考慮微創(chuàng)的支架手術(shù)。對(duì)于≥70歲的老年朋友，可能剝脫手術(shù)要更好一點(diǎn)，因?yàn)橹Ъ苁中g(shù)的圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)，是隨年齡增加而顯著上升的。

2.合并癥，對(duì)心肺功能差的朋友，支架手術(shù)更適合，因?yàn)樗苊饬巳砺樽盹L(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并有糖尿病或高血壓的朋友，剝脫術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，因此需嚴(yán)格控制基礎(chǔ)疾病。其實(shí)這是個(gè)偽命題，無(wú)論是哪種手術(shù)方式，術(shù)后如果控制不好基礎(chǔ)疾病，再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)都不會(huì)太低。有些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道出來(lái)，不止非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的朋友會(huì)感到迷茫，就連張醫(yī)生這種自覺(jué)不錯(cuò)的醫(yī)生也搞不清楚。

3.斑塊特征，對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，剝脫手術(shù)可以直接切除斑塊，降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于鈣化嚴(yán)重的斑塊，支架手術(shù)操作難度會(huì)很大，優(yōu)先選擇剝脫手術(shù)。

讓我們?cè)賮?lái)看一看老外指南中的推薦：剝脫手術(shù)用于，癥狀性狹窄＞70%或無(wú)癥狀狹窄＞60%且預(yù)期壽命＞5年的病人。支架手術(shù)用于存在剝脫手術(shù)禁忌或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的朋友。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于有癥狀的朋友，優(yōu)先選擇剝脫手術(shù)，尤其是狹窄＞70%的老年人群。對(duì)于無(wú)癥狀的朋友，若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，剝脫手術(shù)長(zhǎng)期獲益更明確；若高風(fēng)險(xiǎn)，可選擇支架手術(shù)。不管怎么樣，我們都需要綜合年齡、解剖條件、合并癥及患者意愿，去個(gè)體化的評(píng)估和決策。最后，特別要提醒朋友們的是，無(wú)論選擇何種術(shù)式，術(shù)后仍需控制“三高”、戒煙，并定期復(fù)查，以降低再狹窄和卒中風(fēng)險(xiǎn)。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。