醫保騙保等犯罪4715人被起訴，1156起審結醫保騙保犯罪案件審結；新一輪全國醫保飛檢啟動倒計時。

最高檢首次公布醫保騙保起訴情況

多部門協同處理騙保案件

近日，《最高人民檢察院工作報告》《最高人民法院工作報告》接連發布，數據顯示，2024年，最高檢協同國家醫保局、公安部等開展醫保基金違法違規問題專項整治，起訴醫保騙保等犯罪4715人；最高法院審結醫保騙保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增長1.3倍。

據了解，這是最高檢近10年來首次在兩會工作報告中單獨公布醫保騙保等犯罪起訴情況。司法機關對醫保基金違法違規問題的監管高壓態勢進一步升級。

近年來，國家醫保局與最高檢、公安部等多部門間“線索共享-聯合執法-行刑銜接”的閉環機制逐步完善。

2024年3月，最高檢、最高法、公安部聯合發布《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確證據固定標準與行刑銜接程序，減少以往因取證困難導致的“以罰代刑”問題。

三部門在《指導意見》中明確公安機關、人民檢察院、人民法院與醫保行政部門要加強協作配合，健全醫保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執行等工作機制，完善線索發現、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫保騙保犯罪線索的分析研判，及時發現、有效預防和懲治犯罪。

同時，公安機關與醫保行政部門要加快推動信息共享，構建實時分析預警監測模型，力爭醫保騙保問題“發現在早，打擊在早”，最大限度減少損失。

今年1月中旬，國家醫保局在新聞發布會上表示，2024年，全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協議，并移送公安、紀檢等部門立案調查。

多部門聯合機制的強化意味著違規機構、企業、個人的違法成本將大幅上升，騙保行為也將更無可遁形。

“兩高”發布醫保騙保犯罪典型案例，

這些情形將構成騙保罪，從重從嚴處罰！

2024年，檢察機關共起訴醫保騙保犯罪4700余人。辦案發現，該類犯罪手段多樣、花樣翻新，嚴重侵害醫保基金安全，需綜合施策、深化治理。

一是個別醫療機構招攬、利誘群眾通過虛假診療、虛假住院、虛增耗材等方式騙取醫保資金。涉案醫院往往以代付住院押金、免伙食費、車接車送及現金返還等方式利誘參保人員住院，再以“小病大治”“無病假治”等手段虛構診療項目，騙取醫保資金。此類案件往往持續時間長、涉案金額大。

如，檢察機關辦理的王某某、康某某等27人詐騙、幫助毀滅證據等案中，某職工療養院、慈善醫院院長王某某、副院長康某某等發動職工，招攬有醫保的群眾并誘導住院，通過虛假住院、偽造病歷、虛開治療項目等手段虛報住院人次和費用，騙取醫保資金4000余萬元。又如，檢察機關辦理的仲某等人詐騙案中，某醫療機構門診部經營者仲某以返利為誘餌，向社會招攬200余名享受“門診特定疾病”醫保報銷待遇患者進行虛假就診，由坐診醫師虛開藥方或治療項目，以空刷醫保卡方式騙取醫保基金700余萬元。還有一些零售藥店為擴大銷售額、牟取非法利益，以免費贈送、給回扣等名義誘導參保人員到店，通過串換藥品、空刷醫保卡等方式，非法套取醫保基金。如，檢察機關辦理的一起詐騙案中，郎某搜集其親屬、鄰居、同事、朋友等共計15人的醫保卡，提供給陳某甲經營的藥店及其他9家藥店空刷醫保卡，騙取醫保基金220余萬元。

二是一些不法分子超量、重復開藥倒賣，滋生醫保“回流藥”黑色產業鏈。2024年以來，北京、上海、天津等多地均辦理“回流藥”類騙保案件。檢察辦案發現，醫保支付比例較高的老年群體、從事醫療護理服務的人員易被“藥販”拉攏發展成為“藥農”，甚至“久病成藥販”。

如，檢察機關辦理的朱某甲等人詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案中，10余名不法分子指使、教唆該市享有醫療保險的老年人，到社區衛生中心等醫療機構違規、超量配藥，不法分子低價收購后，將其分銷給外省市“藥商”，通過藥店、微信群等再次倒賣，涉案金額137萬余元。

部分案件中，一些醫藥從業人員和社會人員相互勾連，共同侵占醫保基金。

如，檢察機關辦理的戚某某、柴某某等人詐騙案，自2019年至2023年5月，柴某某等職業騙保人長期與某互聯網醫院醫生戚某某、某藥業公司醫藥代表孫某、某門診部經營者劉某等勾結，大量收集他人社會保障卡并騙取醫保基金，造成醫保基金損失1000余萬元。

三是個別參保人員隱瞞工傷、車禍等非醫保支付情形騙取醫保資金，甚至直接冒用他人醫保信息就醫報銷。檢察辦案發現，個別參保人員虛構、捏造或刻意隱瞞患病原因并就醫，騙取醫保基金報銷。

如，檢察機關辦理的一起詐騙案中，曾某所在的物業公司雇傭陳某銀從事綠化工作，陳某銀在登高修剪樹枝時跌落摔傷，后被送醫救治。曾某和陳某銀之子經商議，共同隱瞞陳某銀的工傷事實，騙取醫保基金1.2萬余元。冒用他人醫保憑證就醫報銷等違法違規行為時有發生。如，檢察機關辦理的劉某某詐騙案，劉某某作為某醫院腫瘤科副主任，以為其病人鄧某某報銷日常住院、檢查費為由保管鄧某某醫保卡，在鄧某某不知情的情況下冒用其醫保卡購買處方藥，騙取醫保報銷金額人民幣3萬余元。

這些情形將構成騙保罪，從重從嚴處罰！

《指導意見》明確對于定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位），以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰：

誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；

虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用；

分解住院、掛床住院；

重復收費、超標準收費、分解項目收費；

串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

其他騙取醫療保障基金支出的行為。

國家組飛檢啟動倒計時

大數據系統模型，精準定位風險點

目前，各級醫保部門組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店的醫保基金自查自糾工作進入收尾階段，3月底前結束。2025年4月，由國家醫保局對全國定點醫藥機構自查自糾情況展開的飛行檢查將啟動。

在自查自糾環節，國家醫保局就明確各級醫保部門要主動開展數據分析，向定點醫藥機構推送數據篩查結果，幫助定點醫藥機構自查自糾更加精準高效。

國家組現場檢查環節中，數據分析仍將起到至關重要的作用。

2024年，國家醫保局飛行檢查定點醫藥機構500家，其中根據大數據模型線索定向開展專項飛檢的機構就達到185家，查實欺詐騙保機構111家，共追回醫保資金160.6億元。

去年4月，國家醫保局啟動藥品耗材追溯碼采集工作，到今年年初全國已累計歸集追溯碼共158億條，接入88萬余家定點醫藥機構，占比超過定點醫藥機構總數的94.7%。

新一輪全國飛檢依托包括藥品追溯碼系統在內的大數據平臺，可提前鎖定觸發大數據模型報警的異常結算記錄、高頻藥品流向等風險點，實現“帶著問題去檢查”，這將比以往的飛檢更精準、更容易查明違規情況，“廣撒網”式飛檢逐步被定向檢查取代。

醫客說

4715人被起訴！

【責編】醫客君

【文章來源】華醫網、賽柏藍、國家醫保局、最高人民檢察院

【圖片來源】網絡

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