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腦梗合并出血，到底該怎么治療？如何請藥師會診，能解決嗎？

2025年2月19日，中國裁判文書網公布了一起新疆某三甲醫院發生的一級甲等醫療事故二審民事判決書。

援引患者上訴部分內容：

患者于2017年11月10日上午11點37分在新疆某醫院某路院區放射科做核磁檢查，康復科在核磁共振片子明顯提示病人腦出血的情況下，給病人使用腦出血禁忌藥依諾肝素，口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷，這三種抗凝劑的使用說明上明確指出，腦出血患者，有腦出血既往史，腦血管畸形患者禁用（禁用：是指禁止使用，“禁用”藥品一旦使用，會造成嚴重后果）。

新疆某醫院嚴重違反了國家衛健委下發的《腦卒中診療規范》，《神經內科學》中腦出血的診療規范。違反了《國家藥品管理法》《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》中的關于禁忌藥的使用規定，抗凝劑的使用規定以及嚴格按照藥品說明書使用藥品的相關規定。

病人于上午8：00多發病，直到下午17：00轉入神經外科監護室，患者的轉科記錄里清楚的記錄，病人意識清醒，對醫生的問題能對答如流，當時神經外科吳某主任看了15：30的CT片子，認為病人精神狀態較好，出血不是很多。直到18：20左右病人突然發生抽搐，神經外科主任醫生帕某認為，患者再次發生出血，此時正是使用依諾肝素達峰值的時間，（根據依諾肝素的藥品說明書，依諾肝素達峰值在用藥后3-4小時，聯合使用其他口服抗凝劑，將加重出血）是依諾肝素的作用引起的再次大出血。22：30左右再次做CT檢查，吳某認為比較15：30的CT片子，病人又再次出血達50毫升左右。

戴某、李某甲、李某乙、朱某認為，患者有基礎疾病只是腦出血的一個誘發因素而已，而不是死亡因素。一般患者發生腦出血以后是否導致病人死亡，還要根據醫院是否搶救及時、治療正確，而且跟病人的出血量、一般情況、臨床表現和它的出血部位都有很大的關系。腦出血病人的死亡率一般20％-30％。醫院和醫學會專家沒有任何證據證明如果醫院診斷明確，搶救及時，患者沒有被錯誤使用抗凝劑，患者會在2017年11月12日發生死亡的后果。

因此，客觀事實證明，患者死亡發生的主要因素就是新疆某醫院放射科、康復科出現嚴重誤診誤治，給患者使用腦出血禁忌藥抗凝劑，直接造成了病人的再次大出血，形成腦疝，最終死亡。

援引醫院上訴部分內容：

我院診斷明確，診療過程無違法違規行為：1．患者以“左側肢體活動不利9月余”為主訴入我院某路院區康復科，入院后給予積極康復鍛煉治療；患者于2017年11月10日晨出現左側肢體無力、不能翻身，完善頭顱MR提示右側額頂大面積腦梗死，再次完善頭顱CT提示右側額頂梗塞后出血，立即將患者轉入重癥醫學一科，之后手術治療，轉入后向患者家屬詳細交代病情及相關手術并發癥，患者家屬拒絕手術并簽字；患者病情逐漸加重，我科反復交代病情后，患者家屬同意手術，于2017年11月10日急診在全麻下行“右額顆開顱腦內血腫清除術＋人工硬腦膜修補術＋去骨瓣減壓術”，術后轉入我院重癥醫學二科繼續給予積極搶救治療，患者于2017年11月12日03：25搶救無效死 亡。

2．患者后期診斷明確，診斷為：（1）右側額頻頂大面積腦出血并破入腦室（2）蛛網膜下腔出血（3）右側額顆頂大面積腦梗死（4）腦疝。診斷依據：我院某路院區頭顱MRI提示右側額頂亞急性腦梗死，移動CT提示：右側額顏頂大面積腦出血并破入腦室、蛛網膜下腔出血；（5）術前查體提示患者昏迷，雙孔散大，光反射消失，氣管插管，呼吸機輔助呼吸。3．患者入我院時病情危重，我院態度明確，建議急診手術治療，反復多次向患者家屬詳細交代病情，患者家屬拒絕手術并簽字。故我院繼續給予積極保守搶救治療。患者雙孔散大時再次交代病情，患者父親強烈要求手術，此時已腦疝晚期。預后極差，患者家屬對此情況充分了解并知情，在家屬同意手術后立即行急診手術治療。患者生前曾患有腦動靜脈畸形的自身疾病，并給予過腦動脈畸形栓塞術，此病極易出現出血，梗死等并發癥。因出血性梗死該病發急，致殘率和致死率較高，患者自身疾病存在并發癥發作風險較高，患者死亡與我院治療無直接因果關系。

經一審法院委托，2022年5月24日，烏魯木齊某醫學會出具XXX號《醫療事故技術鑒定書》，鑒定結論認為，本病歷屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔次要責任。2023年12月11日新疆某醫學會出具XXX號《醫療事故技術鑒定書》，鑒定結論認為，本病歷屬于一級甲等醫療事故，醫方承擔次要責任。

一審法院認為，患者李某丙自身既往存在“腦動脈畸形”，曾行大腦血管動靜脈畸形栓塞術，入院時左側肢體偏癱等情形，上述疾病屬于高危基礎疾病。在診療過程中，醫方使用抗凝藥物之前對患者評估不足且未經神經內科會診，也未告知患者及家屬抗凝藥物的不良反應，降低了患者搶救的成功率。兩級醫學會結論考慮上述因素認定醫方承擔次要責任。

在充分考慮患方陳述意見以及新疆某醫院的抗辯意見情況下，確定由新疆某醫院承擔49％的責任比例未超過鑒定機構作出的原因大小的鑒定結論，故本院對患方以及新疆某醫院的相關主張不予采納，維持原判。

二審出來后，醫療界瞬間炸了鍋。

河北一名神內醫生表示：“這個案件我一直關注著，我們神經內科一直有一個痛點，那就是腦梗合并出血，到底該怎么治療？！！這里有很多治療矛盾，就算這次你不用抗凝藥，腦梗依舊也會要了患者的命，到時候還是有罪，到底該怎么辦？”

腦梗合并出血，到底該怎么治療？如果請藥師會診，能解決嗎？

來源：中國裁判文書網、梅斯醫學、藥事網

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