?作者/程永民
《傷寒論》第104條："傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之，以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。 柴胡（二兩十六銖） 黃芩（一兩） 人參（一兩） 甘草（一兩，炙） 生姜（一兩，切） 半夏（二十銖，本云五枚，洗） 大棗（四枚，擘） 芒消（二兩） 右八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒消，更煮微沸。分溫再服，不解更作。"

病人受寒十多天病還沒有解，進(jìn)入半表半里了。胸脅滿而嘔，胸悶，肋骨按痛，肋脹滿，惡心嘔吐，這些都是半表半里證。日晡所發(fā)潮熱，傍晚的時(shí)候，下午三點(diǎn)到五點(diǎn)，身體陣陣地發(fā)熱，接著有點(diǎn)拉肚子，拉肚子是身體在排邪。身體發(fā)潮熱是向體表來排病，微利是從里來排病。

此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，在《康平本傷寒論》里面， 醫(yī)以丸藥下之 ，這句話是用括號(hào)圍起來的，可能是后人加的注釋，這句前面的是仲景的原文。 潮熱者實(shí)也。 人體下午傍晚的時(shí)候發(fā)潮熱，一般是腸道有淤堵。 下午正好是腎經(jīng)運(yùn)行時(shí)間，借助腎經(jīng)的運(yùn)行能量走向了體表，身體會(huì)發(fā)潮熱，平時(shí)因?yàn)橛俣聽恐屏私蛞海襟w表的能量不足。 下午病情加重的，一般是腸道有淤堵，跟食積有關(guān)系。 晚上發(fā)病加重的，一般和瘀血有關(guān)。

有一段時(shí)間我下午 會(huì) 頭暈，想了一下，腸道堵了，吃了大黃甘草丸，拉肚子后頭就不暈了。 這個(gè)時(shí)候先用小柴胡湯，為什么？經(jīng)過了十幾天，身體一直在同病邪抗?fàn)帲眢w的津液不足了，病進(jìn)入半表半里。半表半里證不適合用下法的，先用小柴胡湯疏通半表半里，讓身體恢復(fù)正常運(yùn)行，再清腸道里面的實(shí)和熱，因?yàn)橐呀?jīng)拉肚子了，堵得不厲害了，但是身體還有潮熱的證，里有熱可以用芒硝。

芒硝味咸性寒，可以清熱，所以用小柴胡加芒硝。這個(gè)其實(shí)是先吃了兩頓小柴胡湯，第三頓的時(shí)候加一點(diǎn)芒硝來清熱。 這個(gè)就屬于中間狀態(tài)了。辨虛實(shí)，小柴胡湯證是虛證；大柴胡湯證是實(shí)證；小柴胡加芒硝證是虛實(shí)夾雜證，用芒硝來攻實(shí)。有三種情況，半表半里證虛的用小柴胡湯，實(shí)的用大柴胡湯，津液虛同時(shí)有淤堵用小柴胡湯加芒硝或大黃。 抓大局：津液虛有淤堵的半表半里證。

陰陽：陽。
表里：半，里。
虛實(shí)：虛實(shí)夾雜。
寒熱：熱。

用小柴胡是因?yàn)椴×耸畮滋炝耍蛞翰蛔悖扔眯〔窈鷾屔眢w恢復(fù)運(yùn)行，津液上來。但是津液恢復(fù)后，表基本上就解了。再加芒硝來去里面的實(shí)熱，這個(gè)就是虛證和實(shí)證的一種中間狀態(tài)了。小柴胡湯用參姜草棗建中，補(bǔ)能量；大柴胡湯去了人參和炙甘草，用枳實(shí)和大黃是攻的；但是這個(gè)條文是中間狀態(tài)，要清里的實(shí)熱，用小柴胡加芒硝。

后面還會(huì)學(xué)到柴胡加龍骨牡蠣湯，小柴胡加桂枝大黃，中間是有過渡的。雖然津液虛，但虛實(shí)夾雜，怎么辦呢？虛實(shí)夾雜，虛實(shí)都有，一部分藥給身體補(bǔ)能量，另一部分藥去化淤堵，攻補(bǔ)兼施。學(xué)習(xí)的時(shí)候，先要把明顯的證掌握了，小柴胡湯是治虛證的，大柴胡湯是治實(shí)的，但還要知道有中間狀態(tài)的，變證有很多。 像半表半里證，心煩喜嘔，胸滿脅痛，但是尺脈沉取是弱的，是陰證，小柴胡湯加附子；同時(shí)嗓子痛，有鼻涕，鼻涕是黃的，痰也是黃的，小柴胡湯加生石膏。

如果熱證很明顯，要實(shí)行規(guī)避原則，把熱性的生姜去掉，小柴胡去生姜加生石膏；如果有半表半里證同時(shí)津液虛，體表疼痛，腿抽筋，手發(fā)麻，胃寒，有上熱，寒熱夾雜，睡眠不好，柴胡桂枝干姜湯；如果小柴胡湯證的病人水飲比較重，舌胖大，有齒痕，飲不解渴，渴不欲飲，加茯苓白術(shù)。 這個(gè)證有很多變化，大柴胡湯證也同樣的。大柴胡湯證還有腸癰，瘀血，性子急，臉上冒油，中午犯困，屁多屁臭，腿上肌膚甲錯(cuò)，嘴唇暗黑，性格暴躁，晚上失眠，用大柴胡加牡丹皮、桃仁，既去腸癰又去瘀血。

如果大柴胡湯證偏陰寒，有瘀血，手腳又發(fā)涼，臉色發(fā)黑，嘴唇暗，胃寒，大柴胡加干姜，再加熱性的去瘀血藥川芎、當(dāng)歸。這就是柴胡證用藥的加減變化。 腸道里有淤堵，熱不太重，用大黃疏通淤堵；如果已腹瀉，潮熱，不用大黃，用芒硝；但是如果拉肚子，大便非常臭，身體也發(fā)潮熱，身體在排淤堵，用大黃芒硝幫身體排實(shí)熱。陽明病，脈洪大有力，腹瀉，便秘，大便臭，磨牙，大黃芒硝一起用。