作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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利尿劑是治療伴有心源性肺水腫、胸腔積液、腹水或這些臨床癥狀組合的動物充血性心力衰竭（CHF）的基石。

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一、前言

在犬和貓中治療CHF所使用的利尿劑分為三類，它們的作用強度和機制各不相同：

袢利尿劑：作用最強，具有高效價，能夠以劑量依賴的方式給藥，用于治療從輕度至危及生命的CHF；可口服或經(jīng)腸道外給藥。

噻嗪類利尿劑：輕度至中度效力；通常在動物患有嚴重難治性CHF時與其他袢利尿劑（如呋塞米）聯(lián)合使用。

保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）：傳統(tǒng)上，僅用于右心衰竭或繼發(fā)于使用其他利尿劑而出現(xiàn)低鉀血癥的動物，或?qū)ζ渌幬锂a(chǎn)生耐藥性的動物；現(xiàn)在最常見的用途基于其具有抗纖維化（心臟保護作用）作用，與心肌醛固酮阻斷有關(guān)。

所有袢利尿劑和噻嗪類利尿劑都具有相似的劑量依賴性不良反應(yīng)特征，包括電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、脫水以及腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。當(dāng)利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、非甾體抗炎藥（NSAID）或其他潛在腎毒性藥物聯(lián)合使用時，氮質(zhì)血癥的相對風(fēng)險增加。利尿劑還可能增加洋地黃毒苷中毒的風(fēng)險。此外，長期治療還可能導(dǎo)致利尿劑耐藥性。

最常見的電解質(zhì)和酸堿平衡異常包括低鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥和代謝性堿中毒。這些效應(yīng)在使用多種利尿劑、同時出現(xiàn)厭食或食欲下降以及使用高劑量時會加劇。通常，潛在的不良反應(yīng)在貓中比在犬中更為嚴重。

利尿劑治療的效果受多種因素影響，包括：

藥物效力

給藥劑量

藥物持續(xù)作用時間

給藥途徑

腎血流量

腎小球濾過率

腎單位功能

血漿濃度取決于給藥途徑（例如，IV 給藥會產(chǎn)生比PO給藥更高的濃度）和劑量。作用持續(xù)時間也將決定在一定時間內(nèi)產(chǎn)生的總利尿效果。

患有CHF的動物可能對呋塞米產(chǎn)生耐藥性，原因是腎血流量減少或鈉水潴留的激素刺激減少，導(dǎo)致藥物向腎單位的輸送減少。因此，增加腎血流量或血漿濃度可能有助于改善利尿劑耐藥性。當(dāng)?shù)膭┝砍^ 8-10 mg/kg， q 24 h （犬）和約 6 mg/kg， q 24 h （貓） 時，應(yīng)考慮呋塞米耐藥性。

二、呋塞米

呋塞米是一種袢利尿劑，也是治療犬、貓、牛和馬充血性心力衰竭（CHF）最常用的利尿劑。

2.1 劑型與給藥途徑

呋塞米有口服制劑（片劑、混懸液）與注射劑型。針對貓科動物，相較于市售含酒精的1%糖漿制劑，采用片劑臨時配制的液體制劑具有更好的耐受性。

2.2 作用機制

作為袢利尿劑代表藥物，呋塞米通過抑制亨氏管升支粗段對鈉、鉀、氯離子的重吸收，從而導(dǎo)致腎小管對鈉離子及水分的重吸收受到抑制。

2.3 藥代動力學(xué)特征

蛋白結(jié)合率：86%-91%
組織分布：腎臟藥物濃度可達血漿濃度的5倍
代謝途徑：犬類約1%-14%經(jīng)葡萄糖醛酸化代謝（非肝臟代謝）
排泄方式：犬類約45%經(jīng)膽汁排泄，55%經(jīng)腎排泄

2.4 劑量
犬類2.5 mg/kg可達最大排鈉效應(yīng)（對應(yīng)血藥濃度0.8 μg/mL）。需注意，腎功能受損或心衰動物因腎血流量下降，需提高給藥劑量（靜脈或高劑量口服）才能達到與健康犬相同的利尿效果。

貓比狗對呋塞米更敏感。臨床上，貓通常每 12-24 小時需要不超過 1-2 mg/kg，PO 來長期治療肺水腫。然而，由于腎血流量減少，患有嚴重心力衰竭的貓可能需要更高的劑量。

2.5 呋塞米在動物體內(nèi)的藥物相互作用與毒性

獨立用藥時，犬靜脈給藥劑量＞20 mg/kg可致聽力損傷，50-100 mg/kg可引發(fā)嚴重耳毒性

與氨基糖苷類聯(lián)用可協(xié)同增強耳毒性與腎毒性

2.6 呋塞米在動物中的臨床應(yīng)用

（一）心源性肺水腫急救

犬科動物
? 給藥途徑：靜注/肌注/皮下
? 初始劑量：2-4 mg/kg，每1-6小時重復(fù)
? 劑量調(diào)整：隨癥狀緩解逐步延長給藥間隔至每4-8小時
? 替代方案：持續(xù)靜脈輸注(CRI) 0.25-1 mg/kg/h

貓科動物
? 給藥途徑：靜注/肌注/皮下
? 初始劑量：0.5-2 mg/kg，每1-8小時重復(fù)
? 劑量調(diào)整：從每2小時逐步延長至每6-8小時
? 替代方案：CRI 0.25-0.6 mg/kg/h。

隨著臨床癥狀消退，用于治療危及生命的肺水腫的推注給藥和 CRI 在 12-24 小時內(nèi)逐漸減量。

（二）CHF管理

犬類標準方案
? 起始劑量：2 mg/kg 口服 q12h
? 調(diào)整范圍：1-5 mg/kg q8-12h

貓類標準方案
? 起始劑量：1 mg/kg 口服 q24h
? 調(diào)整范圍：1-2 mg/kg q12-24h（日極量4-6 mg/kg）

（三）馬屬動物特殊用藥
? 急性期：1 mg/kg 靜注/肌注（按需）
? 負荷劑量方案：首劑0.12 mg/kg靜注，續(xù)以0.12 mg/kg/h CRI（前8小時利尿效果顯著）
? 長期管理：建議肌注給藥（口服生物利用度低）

2.7 制劑管理與配伍禁忌

儲存規(guī)范
? 溫度：15-30℃避光保存
? 變質(zhì)識別：注射劑變黃即失效，片劑變色禁用

配伍禁忌
? 可配伍溶液：生理鹽水、乳酸林格氏液

? 禁忌配伍：強酸性溶液（維生素C、四環(huán)素類、腎上腺素類）；局麻藥（利多卡因）；生物堿類、抗組胺藥、嗎啡制劑

三、托拉塞米

托拉塞米（Torsemide；torasemide）是一種吡啶磺酰脲類袢利尿劑。在犬中，托拉塞米在劑量<0.2 mg/kg，每24小時一次時，其效力約為呋塞米的10倍。在劑量>0.4 mg/kg，每24小時一次時，其效力可能高達呋塞米的20倍。

3.1 劑型與給藥途徑

托拉塞米有口服（片劑）和注射制劑，注射制劑很少用于獸醫(yī)臨床。

托拉塞米的作用機制與呋塞米相同，通過與Na-K-Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2型相互作用，抑制髓袢升支中Na+/Cl-重吸收。較呋塞米顯著減少鉀排泄（比例20:1）。在犬中，托拉塞米已被證明可增加血漿醛固酮濃度。

3.2 藥代動力學(xué)特征

? 蛋白結(jié)合率：98%-99%（極高）
? 吸收特性：快速完全吸收（生物利用度98%）
? 代謝途徑：肝細胞色素P450系統(tǒng)
? 消除半衰期：約6小時
? 排泄方式：62%以原型經(jīng)腎排泄

? 犬類：2小時達峰，持續(xù)12小時
? 貓科：4小時達峰，持續(xù)12小時

3.3 托拉塞米在動物中的藥物相互作用與毒性

托拉塞米的藥物相互作用與其他利尿劑相似。不應(yīng)用于嚴重肝功能不全或?qū)酋ｋ孱愐阎^敏的患者。當(dāng)與其他潛在腎毒性藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)慎重考慮。托拉塞米的半數(shù)致死量（LD50）大于2 g/kg。

3.4 托拉塞米在動物中的臨床應(yīng)用

托拉塞米用于治療犬和貓的心源性肺水腫。當(dāng)遇到或懷疑呋塞米耐藥時，最常使用托拉塞米。

當(dāng)作為治療犬類CHF的初始袢利尿劑時，起始劑量為0.13-0.25 mg/kg PO q24h，用于輕度肺水腫。對于需要穩(wěn)定病情的嚴重肺水腫犬，初始時可能需要更高劑量（0.26-0.4 mg/kg PO q24h），然后可減至最小有效維持劑量，通常0.13-0.25 mg/kg q24h。

由于托拉塞米的排泄速度較慢，因此其作用持續(xù)時間比呋塞米長，對難治性CHF具有更好控制效果。在貓中，當(dāng)遇到耐藥（需要>6 mg/kg，q24h）時，通常使用托拉塞米替代呋塞米。

在開始使用托拉塞米治療或增加劑量后約1周內(nèi)，應(yīng)重新評估貓和犬的腎功能和電解質(zhì)水平。

（一）適應(yīng)癥與劑量方案

主要適應(yīng)癥： 心源性肺水腫（犬貓）

? 呋塞米耐藥病例（犬呋塞米用量>6 mg/kg/24h時考慮替換）

? 難治性CHF（常與呋塞米聯(lián)用或替代）

犬類給藥方案：

? 輕度肺水腫：0.13-0.25 mg/kg PO q24h

? 重癥初始治療：0.26-0.4 mg/kg PO q24h

? 維持劑量：最低有效量（通常0.13-0.25 mg/kg q24h）

貓科應(yīng)用：

? 主要用于呋塞米耐藥病例

? 需密切監(jiān)測腎功能與電解質(zhì)

由于托拉塞米的排泄速度較慢，因此其作用持續(xù)時間比呋塞米長，對難治性CHF具有更好控制效果。在貓中，當(dāng)遇到耐藥（需要>6 mg/kg，q24h）時，通常使 用托拉塞米替代呋塞米。

四、噻嗪類利尿劑

托拉塞米（Torsemide；torasemide）是一種吡啶磺酰脲類袢利尿劑。在犬

噻嗪類利尿劑主要通過抑制遠曲小管鈉-氯通透性而發(fā)揮作用。它們促進該部位的鉀丟失，并導(dǎo)致尿液中鈉濃度大幅增加，但尿液量僅輕度至中度增加。腎血流量低下時失效（不適用于嚴重心衰單藥治療）。

4.1劑型與給藥途徑

口服片劑，噻嗪類藥物經(jīng)口服給藥后易于吸收。作用在2小時內(nèi)顯現(xiàn)，4小時時達到峰值，并持續(xù)12小時。

4.2 動物中噻嗪類利尿劑的藥物相互作用與毒性

噻嗪類藥物的交互影響：增效藥物（地高辛、袢利尿劑、維生素D、部分麻醉劑）；減效藥物（抗凝劑、胰島素）；特殊影響（延長奎尼丁半衰期）。

噻嗪類利尿劑最常見的不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂。噻嗪類利尿劑會導(dǎo)致鉀流失，當(dāng)與袢利尿劑聯(lián)合使用時，會增加氮質(zhì)血癥和低鉀血癥等不良反應(yīng)的風(fēng)險。還可能增加鈣的重吸收，從而導(dǎo)致高鈣血癥。

當(dāng)將噻嗪類藥物添加到包含高劑量呋塞米的慢性充血性心力衰竭（CHF）治療方案中時，呋塞米日劑量下調(diào)25%-50%，氫氯噻嗪起始劑量：2 mg/kg PO q12h（下限劑量），可以最小化包括腎衰竭在內(nèi)的不良反應(yīng)。

4.3 動物中噻嗪類利尿劑的臨床應(yīng)用

噻嗪類利尿劑主要給那些已對呋塞米產(chǎn)生抗藥性的犬使用，在犬中通常被稱為補救利尿劑。

犬類給藥方案：

? 單藥治療：2-4 mg/kg PO q12h

? 聯(lián)合治療：2 mg/kg PO q12h（聯(lián)合呋塞米時）

貓科應(yīng)用：

? 單藥劑量：0.5-2 mg/kg PO q12-24h

? 使用限制：慎用于腎功能不全病例

五、保鉀利尿劑

保鉀利尿劑通過抑制醛固酮對遠端腎小管細胞的作用或阻斷遠端腎小管后段和集合管中的鈉重吸收而發(fā)揮作用，與呋塞米相比，其利尿作用較為溫和。

螺內(nèi)酯的結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，能與遠端腎小管中的醛固酮結(jié)合位點競爭性結(jié)合。由于其醛固酮拮抗作用，螺內(nèi)酯也被認為是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的抑制劑，因此是一種神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)劑。螺內(nèi)酯是獸醫(yī)臨床上最常用的保鉀利尿劑，但更多情況下因其抗纖維化（心臟保護作用）而用于患有心臟病和充血性心力衰竭的貓和狗。

5.1 劑型與給藥途徑

螺內(nèi)酯有片劑形式口服，高度結(jié)合蛋白，由肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。利尿高峰出現(xiàn)在給藥后或晚至2-3天。

5.2 動物中保鉀利尿劑的藥物相互作用與毒性

保鉀利尿劑潛在的毒性作用包括高鉀血癥，（聯(lián)用ACEI時風(fēng)險倍增）。在貓中已有面部皮膚糜爛的報道，但可能高估了其發(fā)生頻率。

5.3 動物中保鉀利尿劑的臨床應(yīng)用

在患有充血性心力衰竭（CHF）的犬中，特別是那些因右心衰竭而并發(fā)腹水的犬，血漿醛固酮濃度可能升高，保鉀利尿劑的作用可能會增強。然而，當(dāng)單獨使用時，保鉀利尿劑是弱利尿劑，因此絕不應(yīng)作為心力衰竭動物的唯一治療藥物。當(dāng)保鉀利尿劑與其他利尿劑（如呋塞米）聯(lián)合使用時，鉀流失減少，這可能有益。

螺內(nèi)酯給藥方案：

? 利尿目的：2-4 mg/kg PO q24h

? RAAS抑制：0.5-1 mg/kg PO q12h

? CHF聯(lián)合治療：1-2 mg/kg PO q12h 或 2 mg/kg q24h

貓科應(yīng)用：

? 標準劑量：1-2 mg/kg PO q12-24h

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文章來源|MSD

翻譯編輯|張秋雁

審 核|郭羽麗