46歲女性患者，姓黃。黃女士。

幾個月前黃女士開始有咳嗽，干咳為主，痰不多，夜間咳嗽厲害些，沒有發燒，當時去診所拿了些止咳藥，斷斷續續，效果時好時壞。

后來去了當地醫院，拍攝了胸片，說有點輕微肺部炎癥，考慮存在肺炎。于是給用了抗生素。黃女士很好奇，肺炎的病人不應該有發燒的么，為什么我沒有發燒呢。醫生只好解釋說，多數肺炎會有發燒，但不是所有肺炎都會發燒，總有不典型的，胸片說有肺炎那就肯定是有肺炎，跑不了的，當然，你這個肺炎可能不一定是普通肺炎，還可能是特殊的肺炎，比如肺結核、間質性肺炎等等。

這可嚇壞了黃女士。

說來也奇怪，當晚竟然就有發燒了，最高體溫39.4°C。看來真的是個肺炎。黃女士拍了拍自己胸口，覺得這會總算正常了。

有咳嗽，又發熱，胸片還提示肺部炎癥，還抽了血化驗血常規的白細胞計數是偏高的，這都提示有細菌感染，診斷肺炎是沒問題的了。醫生說，繼續用抗生素吧。用幾天就會大為好轉的。

事情并非那么順利，抗生素一用就5天，黃女士還是反反復復發燒，必須用退燒藥才能降下來。而且咳嗽并沒有緩解。

非但咳嗽不緩解，似乎身體其他部位也跟著起哄了，全身肌肉關節酸痛、沒力氣，干活提不起精神，甚至還覺得有腰痛。剛開始醫生還以為是非特異癥狀，肺炎患者難免會有全身癥狀的，肺炎的時候如果還活力四射上天入地那就不正常了，就讓黃女士繼續觀察。

觀察觀察，上述癥狀依舊沒有緩解，這天下午黃女士發現一個更讓人擔心的體征，那就是自己的小腿、腳背水腫了，用力按壓下去就一個坑，過一會才能恢復正常。黃女士喊來醫生，醫生看了后說這是水腫，叫做凹陷性水腫。

發現自己下肢水腫后，黃女士整個人都不好了，連胃口都更加不好了，最愛吃的酸梅豬手都咽不下去了。

醫生這時候才醒悟過來，看來小覷了這個患者了。人家可能并非單純的肺炎啊，哪有肺炎影響小腿水腫的，這不和邏輯啊。肺炎是肺炎，水腫歸水腫，這兩碼事，不能混為一談。醫生自己犯嘀咕。

問題是，黃女士為什么會有水腫呢？這幾天用了些抗生素，難道是藥物的緣故？查閱了相關說明書，都沒有提及水腫的不良反應啊。如果不是藥物導致的，難道是黃女士本身病情導致？

如果考慮病情導致的，那就復雜了，太多太多疾病會引起下肢水腫了。最常見的幾個臟器比如心臟、肝臟、腎臟的疾病都會引起水腫，心衰的患者由于心臟射血功能差（假如是右心衰竭），那么體循環會有淤血，多余的血液堆積在下肢那么會出現下肢水腫。肝臟是合成很多蛋白的，如果肝功能不好，合成不了那么多蛋白，就會有低蛋白血癥，血管中蛋白水平低，就拉不住水分，過多的水分會漏出到組織間隙，這時候也會有下肢水腫。

如果是腎臟，那就更加復雜了，幾乎所有腎臟疾病都會導致水腫，腎小球腎炎、腎病綜合征等等會因為尿液丟失過多蛋白質，導致血管內蛋白低了，同理會出現水腫。

此外，還有很多很多疾病會引起水腫。

醫生給黃女士稍微一解釋，黃女士就聽暈了。尤其是聽到這些嚇人的疾病名稱，更加是心慌慌。

你也不用緊張，醫生安慰她說。你這么年輕，既往沒有心臟病病史，也沒有高血壓、糖尿病等等，估計不會是心臟的問題導致水腫。醫生嘴里這么說，心理卻還是警惕，畢竟黃女士有發熱、咳嗽，萬一是有病毒感染了心肌，病毒性心肌炎是會可能引起心衰的，心衰就會水腫啊。所以還是給查了相關的病毒抗原，還做了心電圖、心臟彩超，抽血查了心肌損傷標志物等一些列心臟方面的檢查，還好，結果幾乎都是正常的。

看來黃女士真的不是心臟的問題引起的水腫。

肝臟呢？我的肝臟有沒有問題？黃女士很擔心的問。我小時候有過乙肝的，我媽說我當時還嘔吐了幾天，發燒了幾天。

聽到黃女士自己這么說，醫生也隱隱擔心。黃女士小時候可能有急性乙肝，所以會有發熱、嘔吐等表現，但一般急性乙肝過后都會痊愈而獲得抗體了，很少會進展為慢性乙肝了。但一旦真的有慢性乙型肝炎，長期不抗病毒治療，乙肝就會演變為肝硬化，甚至肝癌，肝硬化、肝癌時患者肝功能可能急轉直下，肝臟制造不了足夠的蛋白，分分鐘會引起下肢水腫的。

但肝硬化、肝功能衰竭導致的水腫不是這樣的，不是黃女士這樣的，看起來還是面色紅潤、一般情況還行的。肝硬化出現水腫時，往往會有腹水了，會有消瘦了，但眼前這個黃女士還是非常結實的。醫生心理琢磨。為了確切排除肝硬化、肝功能障礙引起的水腫，醫生抽血化驗了乙肝兩對半、肝功能，還做了腹部B超，專門看黃女士的肝膽胰脾，結果都是撲空。黃女士的轉氨酶都是正常的，肝臟也沒有硬化，但有一點，讓醫生擔心了，黃女士的白蛋白水平很低，只有25g/L。

這不正常啊，正常人血中白蛋白一般有35g/L以上，黃女士25g/L算是比較低的了，這說明什么問題呢？要么是肝臟制造白蛋白少了，要么是白蛋白丟失過多了。

白蛋白會從哪里丟失呢？

腎臟。

腎臟是排尿的，但如果患者的腎臟出了問題，比如說腎臟腎小球有炎癥導致通透性增大了，那么白蛋白就會從腎小球漏出去，伴隨尿液一起排走了?；蛘呤悄I小管壞掉了，不能重吸收了，那么多白蛋白本應該重吸收入血的、現在不能被重吸收了，自然就會掉入尿液中被排走。這些因素都會導致腎臟丟失過多白蛋白。血液中白蛋白濃度一降低，滲透壓降低了，水分眼睛都不眨馬上就會進入組織間隙，產生水腫。

再加上黃女士抽血化驗結果回報，看到血肌酐250μmol/L，顯著升高了，醫生更加懷疑是腎臟出了問題。肌酐是一種小分子，是肌肉代謝產生的小分子物質，平時都能從尿液中排出去的，所以血液中肌酐濃度會比較穩定，一般不會超過120μmol/L，一旦腎臟出了問題，肌酐就不能很好的排走，就會在血液中堆積，這時候肌酐水平就會顯著升高了，所以血肌酐升高了，意味著腎臟出事了。

黃女士的血肌酐高了，白蛋白水平低了，又有下肢水腫。無疑是腎臟的問題。

這個邏輯應該是沒問題的。醫生自己反復分析了。

那究竟腎臟出了什么問題呢？

得進一步檢查才搞得清楚。

所以留了尿液檢查，發現尿里面蛋白（++），尿隱血試驗（+++），果不其然，真的是腎臟出了問題，否則尿里面不會有這么多蛋白和紅細胞。管床醫生暗自捏了一把汗。趕緊請腎內科會診。

腎內科醫生過來一看，患者有明顯的水腫，又有腎功能損壞，認為應該是腎臟的問題了，腎臟出了問題的同時合并肺部感染是有可能的，所以患者會有發燒，這并沒什么稀奇的。

但是，腎內科醫生明確指出了，得排除風濕免疫方面問題，比如系統性紅斑狼瘡等等，那些風濕科的疾病也經常會有腎臟損害的，而且風濕免疫疾病經常會伴隨發熱，不能給誤診了，得完善相關檢查。

還有，腫瘤也是不能排除的，得一塊查了吧。腎內科醫生說。

于是管床醫生給查了風濕免疫那一套抽血項目，還包括很多腫瘤相關的標志物，結果出來了，腎內科醫生的擔心是多余的了，因為結果都是幾乎正常的。患者沒有風濕方面疾病的證據。

如果考慮是腎炎，可能需要做腎臟穿刺，獲取腎臟病理組織，才能明確到底是哪一種腎臟損害，才能對癥下藥，也才能更好地把握預后。畢竟腎臟的疾病千千萬萬，誰也猜不準，一切以病理結果說話。

黃女士聽說要腎穿刺，嚇出了一身汗，反復思考后，拒絕了這項檢查。醫生說是有麻醉的，不會太痛。黃女士終究還是害怕，簽字不同意腎臟穿刺。

不做就不做吧，也可以先暫時這樣處理。腎內科醫生只好這樣說。不一定真的是腎炎，畢竟患者血壓不高，通常的腎小球腎炎都會有高血壓的，因為腎臟會分泌一些提升血壓的激素，當腎小球腎炎時很多機制參與了血壓升高。患者現在血壓正常，腎內科醫生也不是特別想穿刺。既然患者抵觸，那就這樣吧。反正簽了字了，出了事與人無尤。

一直給抗感染、補充白蛋白、加強營養支持等治療。但效果依舊不好?；颊吆竺鎺滋烊栽诜捶磸蛷桶l燒，通常是下午發燒。水腫稍微好了一些，但還是有水腫。

醫生們納悶了，擺在眼前的問題有3個，一是發燒，二是腎損害，三是水腫。后面兩個問題可能是同一個問題。究竟什么原因呢？真的就是腎炎導致的嗎？

未必。

尤其是有人提出，患者的發熱是午后潮熱啊，我們除了考慮風濕免疫病、腫瘤相關疾病，是不是也要排除肺結核、腎結核等結核感染可能呢？結核病也是會導致反復發熱的啊，也會有腎損傷的啊，當然，多數還是肺損傷（肺結核）為主，這不，患者不是有咳嗽么，我們不能忽略了患者的咳嗽啊。腎炎不會有咳嗽的啊，咳嗽還是意味著患者肺部是有問題的。

這一語驚醒很多人。大家都盯著水腫去了，盯著腎損傷去了。似乎漏掉了發熱、咳嗽這個最開始的問題了。

所以大家拼了命地讓患者留痰液去找抗酸桿菌（可以認為是結核分枝桿菌），同時還查結核抗體，結核菌素試驗等等，前后一共留了5次痰，都沒有找到結核桿菌。其余相關的結核檢查也都是正常的。

太讓人氣餒了。這也不是那也不是。

做個胸腹部CT吧，從胸部一直看下來，看到盆腔，興許能發現問題，如果患者真的是結核病的話，會有提示的。有人建議。

于是做了CT，結果很快出來了，提示雙肺炎癥、胸腔心包都有少量積液，腸系膜有比較多的腫大淋巴結，個頭不大。其余就沒有更多發現了。

嗯，患者還是反復發燒，但不是很高的體溫，多數是38°C左右，在加上胸部ct所見，大家還是認為結核病不能排除，尤其是常規的抗生素治療無效，更加讓大家懷疑結核菌感染可能，肺結核其實也是肺炎，但結核分枝桿菌對普通的抗生素是不敏感的，所以普通的抗生素治療肺結核是無效的，所以我們也就不把肺結核稱之為肺炎了。

但有一種抗生素是特殊的，那就是喹諾酮類抗生素，比如莫西沙星，它能殺普通細菌，也能殺結核菌，是個多面手。既然患者不能明確到底是不是肺結核，或者僅僅是普通肺炎，那咱們干脆先用莫西沙星吧，通殺，靜觀其變。

就這樣又過了3天，患者仍在發燒，每一次發燒，似乎都有兇手在背后嘲笑無能的醫生。除了發燒，患者的水腫還是沒能解決，血肌酐還是高，白蛋白水平進一步降低了，低至20g/L了。

不行，再這樣下去我必死無疑，黃女士跟丈夫說。要轉院。

轉更好的醫院。花多點錢都無所謂。

于是第二天收拾了東西，黃女士丈夫私自聯系了上級醫院呼吸內科主任，充分溝通后，轉了上去。

這時候距離黃女士發病已經整整一個月了。

這一個月以來，黃女士胃口變差了，精神也頹了，瘦了整整10kg。花了5年時間，又是跑啊跳啊絕食啊等等硬是沒有減下來的肥肉，竟然短短一個月輕松減了下來，也不知道該哭還是笑，黃女士跟丈夫訴說。

轉入上級醫院后，所有檢查又來了一遍。

黃女士眉頭皺了一下，但此時此刻就好像刀架在脖子上，有求于人，醫生讓做什么就做什么，總不會害自己吧。配合就好。黃女士想開了，抽血吧，老子血多著呢。

這時候黃女士已經貧血了，血紅蛋白只有85g/L了，之前她有110g/L的。貧血的原因，一方面考慮跟原發病有關，另一方面，不排除是反復抽血又吃的不好導致。

呼吸科醫生從頭到尾給黃女士看了一遍，除了雙下肢水腫、呼吸稍微急促一點，臉色蒼白一些，其余的似乎也沒什么了。有咳嗽、咳痰，但多數還是白色粘痰，不像是嚴重的肺部感染導致的那種黃色粘稠痰。

呼吸科醫生又從頭捋了一遍黃女士的病情。

發熱，水腫，低蛋白、腎損害.....復查的血常規提示白細胞計數升高，綜合看起來還是一個感染的問題，上級醫生說。嚴重的感染控制不佳，是會導致腎功能損傷的，可以認為腎功能損傷是繼發于感染的，不一定是首發的腎臟損傷。患者有明確肺炎，我們首先要從肺部著手。

于是復查了胸部CT，還做了纖維支氣管鏡。

把抗生素提升到亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┠苓@個藥，藥如其名，太能了，真的太能了，其覆蓋面廣，幾乎所有細菌都在它火力范圍內，而且火力非常強悍，通常嚴重的感染、致命的感染都會用到泰能。上級醫生對這個藥信心滿滿，相信2天時間就能把感染壓制下來。

事實上讓他失望了。

這么難受的纖維支氣管鏡黃女士都堅持下來了，很可惜，這個檢查并沒有帶來很多有用的價值。纖維支氣管鏡就是把一條手指般粗細的管子（前面有攝像頭）從患者鼻腔進入，一路進入咽喉、氣管、肺部，攝像頭捕捉到的畫面會實時呈現在屏幕，醫生就能據此判斷肺部情況。

纖支鏡沒發現多大異常。

又一次以失敗而告終。

患者呼吸偏急促了，似乎有輕微缺氧，病情總體是加重了，搞不好要上呼吸機。上級醫生說，沒有過多時間給我們了，來一場全院會診吧，把感染科、ICU、腎內科的醫生都喊過來吧，大家集思廣益，看看能不能找到真兇。

這一天，幾個科室的大佬齊集一堂，商討對策。腎內科的重點在腎臟，呼吸科的重點在肺部，感染科的重點在發熱，ICU的則盯著患者的全身臟器功能看.....大家都說了很多。

感染科主任提議，再到患者床旁，認真查體，看看有沒有什么發現。

在這之前，大家都已經看過病人了。

感染科主任也是從頭到尾翻了一遍病人，還特意問了患者有沒有皮疹啊，發病到現在身上有沒有出疹子啊等等，黃女士都搖頭，說皮膚都是干干凈凈的。

這個答案顯然讓感染科主任不滿意。要知道，很多感染性疾病都會伴隨皮疹的。如果真的一點皮疹都沒有，肝功能又是基本正常的，那么考慮傳染病方面可能就很小了。但患者反反復復發燒，這點又絕對不能掉以輕心，還是要警惕一些特殊的感染疾病的。

就在大家看完患者，準備返回辦公室的時候，患者丈夫嘀咕了一句，說家里又鬧老鼠了，米缸都快被搬空了。哎，咱們倆這么一折騰，家里都是耗子的天下了。

顯然患者丈夫這句話是跟黃女士說的。聲音也不大。

好幾個醫生都聽到了，大家也都是笑笑搖頭，并不在意。鬧老鼠不是什么稀奇事。

但這句話，卻讓感染科主任頓足了。

感染科主任回過頭，有那么一瞬間，眼神異常凌厲，望著患者丈夫，問，家里面老鼠厲害么?

厲害，可厲害了，地下放著的一袋子番薯都快被啃光了。也不知道它們怎么進來的?；颊哒煞蚵裨沟馈Ｃ髅鞫兼i了門窗的啊，但今年一開年就時常有老鼠出沒，鬧心得很。

感染科主任沒再說話了，徑自回到辦公室。

臨走前，他跟呼吸科醫生說，查個漢坦病毒抗體吧，搞不好患者是腎綜合征出血熱。

呼吸科醫生疑惑了，說流行性出血熱（腎綜合征出血熱）不應該有出血表現么？上次有個患者有典型的出血表現，胸前、背部有很多充血點，而且眼結膜充血也很明顯。

感染科主任點點頭，說的確，我也不確定，只是試著查來看看而已。患者家里鬧老鼠，搞不好這老鼠身上有漢坦病毒，如果老鼠污染了番薯、大米、水果等，又被病人吃了進去，或者經過呼吸道傳播給患者，患者就中招了。病毒進入人體后，可能會產生很多免疫復合物，這些東西沉積在腎臟，腎臟就壞了，皮膚也會充血變紅，患者會有發熱、頭痛、腰痛，也可能引起肺炎、肺水腫、消化道出血等等，反正你能想到的癥狀，它都可能出現。

呼吸科醫生緩緩點頭，他顯然意識到自己說錯話了。如果疾病都那么典型的話，醫生就太好當了。

患者有發熱，我覺得還是感染的問題。但應該不是普通的感染，可能是特殊病原體感染，或者是病毒感染。結合患者有很顯著的腎臟損傷特征，我第一個想到的就是腎綜合征出血熱。但患者沒有典型的皮膚出血表現，所以我也不敢確定，但剛剛家屬給了我提示，他們家老鼠很猖獗，我們還是要小心為妙。查個漢坦病毒抗體，就一清二楚了。如果還是診斷不清晰，建議直接留標本送外院做病原微生物高通量基因測序。感染科主任說。只要患者血里面或者尿里面有這個微生物的基因片段存在，我們基因測序就能抓住它，檢查是好的，就是太貴了，我估計你留兩個標本都要上萬塊了。

聽完感染科主任分析后，呼吸科醫生頻頻點頭，深以為然。當即就讓護士抽血查漢坦病毒抗體。如果患者真是感染了漢坦病毒，那么血液中應該會有這個病毒的抗體的，只要抗體陽性，確診就沒有疑問了。如果沒有，那就上基因測序吧，一步到位。

呼吸科醫生跟家屬做了溝通工作，說先查病毒抗體，如果還是找不到發熱原因，那就做病原基因測序了，我們這個基因庫里面包含了所有人類目前已知的能致病的微生物基因信息，只要患者體內有這個病原微生物活動痕跡，都可以檢測出來。很高大上的一個檢測，就是貴了些。

黃女士及丈夫都表示理解，支持所有決策。

呼吸科醫生已經聯系好了外院人員，談好了基因測序的價錢。

但就在人家過來采集標本的前半個小時，患者的血液檢查結果回來了，漢坦病毒抗體（+）！

沒錯，你沒看錯，真的是漢坦病毒抗體陽性。上級醫生瞇眼睛笑著說。看來，感染科這老頭為患者節省了1萬塊。

知道是漢坦病毒感染引起的流行性出血熱，那么問題就好辦了，起碼不抓瞎了。對付病毒我們是沒有好辦法的，但最起碼知道敵人是誰了。接下來要做的就是見招拆招，缺啥補啥。能不能恢復，就看病人的運氣了。多數患者只要明確診斷，給予充分對癥支持治療，還是能夠恢復的。

只不過恢復的時間比較長。

黃女士前后花了3個月的時間，才真正地脫離了苦海。不再發燒，沒有渾身不舒服，沒有下肢水腫的日子是舒服的。要知道，肢體水腫明顯時感覺腫的更面包一樣，難受極了。

ICU醫生就走了個過場，因為黃女士最終不用去ICU。這是多么幸運的一個人。

至于家里那些個老鼠，怎么辦呢，黃女士丈夫問。

買多些老鼠藥，狠狠地滅它們全家十八代，讓它們永不超生。黃女士惡狠狠地說。

有仇報仇，是合適的。但別忘了，老鼠是怎么進入家里面的，各種水管、電線管等等都封堵好了么？還有什么墻洞么？

成敗在細節啊。

祝好。

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