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抑郁患者服用抗抑郁藥會不會轉躁？

—— 這是渡過的讀者們廣為關心的話題。

喻東山醫生在今年10月19日的直播講座中回應了這個問題。

首先，藥物誘發躁狂的雙相患者，這說明該患者本身就具有雙相的潛質，有躁狂的潛在素質。在這樣的前提下，患者選用抗抑郁藥才可能誘發躁狂。如果患者本人并無雙相的潛質，那么服用抗抑郁藥物也不會誘發躁狂。

所以，并不是抗抑郁藥物將患者從抑郁“變為”雙相，而更有可能是雙相患者在抑郁期就診，隨后出現了躁狂的癥狀。

一

抗抑郁藥的轉躁風險

不同抗抑郁藥物誘發躁狂的風險各不相同，它們的轉躁風險由低到高的排序如下圖所示：

這其中誘發躁狂風險最低的是安非他酮。

第二類是選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，可能輕度誘發躁狂。這其中氟西汀位列第二，舍曲林和艾司西酞普蘭并列第三。

第三類抗抑郁藥物是五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，比如文拉法辛和度洛西汀，屬于比較容易誘發躁狂。

第四類是三環類抗抑郁藥，很容易誘發躁狂，現在常用的有兩種藥物，阿米替林和氯丙咪嗪。

除了藥物，誘發躁狂的第二種原因是患者本人的素質，這也導致誘發躁狂的程度輕重不同。

雙相一型患者相比二型更容易被誘發進而出現躁狂發作，相比之下，雙相二型患者，因為沒有躁狂發作，即使被誘發其程度也往往較輕。對于閾下雙相或者未特定的雙相患者（程度或者時間不滿足診斷標準的要求，如癥狀條目不夠或時間不足四天），即使在使用抗抑郁藥之后出現了躁狂癥狀也很輕。

抗抑郁藥誘發的躁狂也分內部的易感度，如果服用抗抑郁藥后，短短幾天之內就出現躁狂癥狀，這說明該藥物和誘發躁狂的相關性比較大。倘若長期服用抗抑郁藥物，比如半年后再出現躁狂，那么這種躁狂是內源性的可能性比較大，而藥物對躁狂發作的影響是比較小的。

另外對于服用抗抑郁藥之后出現躁狂癥狀的患者，也并不意味著以后就不能使用抗抑郁藥了，因為抗抑郁藥的抗抑郁效果還是顯著的，如果出現了明顯的抑郁發作，可以使用先前的使用的抗抑郁藥從更小的劑量開始使用緩慢增量，但盡量不要超過先前誘發躁狂癥狀所使用的劑量。

二

如何分辨藥源性或內源性躁狂

藥源性躁狂有真有假，有可能是抗抑郁藥物誘發了躁狂，也有可能是自發性的躁狂，即患者本人的躁狂癥狀自然會出現，只是服藥可能讓轉躁的契機提前出現。具體要如何判斷呢？

第一，觀察使用抗抑郁藥物和躁狂發作之間的時間差，如果時間越近，那是藥源性抑郁的可能性就越大。

第二，誘發躁狂后，如果是藥物引起的在撤藥后五到七天躁狂癥狀就會消失。如果超過七天躁狂癥狀不能緩解，那就很有可能是內源性的躁狂發作，抗抑郁藥加速了病程，更早的出現了躁狂發作，這種情況不算是藥源性躁狂。

簡單而言，躁狂與使用抗抑郁藥的關系主要取決于停用抗抑郁藥之后躁狂癥狀的消退速度。所以大家對于藥源性躁狂不用過度恐懼。

三

雙相患者的用藥思路

一、優先選擇誘發躁狂風險小的抗抑郁藥物，如安非他酮、氟西汀。

二、使用抗抑郁藥時使用小劑量。

三、選用具有抗抑郁性能的抗精神病性藥物。

針對處在抑郁期的雙相障礙患者，藥物治療時的使用抗抑郁藥物的優先級并不高。

一般來說，針對處于抑郁期的雙相障礙患者，首選的藥物是心境穩定劑，如碳酸鋰和丙戎酸鈉。

其次，我們選擇非典型抗精神病性藥物，這里分兩種情況，如果患者的表現以懶惰、乏力為主，那么我們可以選用阿立哌唑、魯拉西酮和拉莫三嗪；如果患者的主要癥狀是焦慮和失眠，此時可選擇奧氮平（奧氮平和氟西汀聯用，也稱奧氟合劑）和喹硫平。

如有需要，醫生會在心境穩定劑和非典型抗精神病性藥物的基礎上聯用抗抑郁藥物，但是抗抑郁藥物對于雙相抑郁的有效性整體是偏低的。而在面對單相抑郁時，它的療效更為突出。

總之，藥源性躁狂不能一概而論，并不是所有服藥后躁狂的出現都是藥源性的，要視具體情況而論，大家不必過度驚恐。

實踐中，醫生在遇到抑郁患者時也會綜合考慮雙相的可能性，主動詢問是否出現過興奮、話多、精力旺盛或睡眠過少也不會感到累的情況，視情況增加一點心境穩定劑，如碳酸鋰，以預防躁狂的發作。

如果服用抗抑郁藥后躁狂發作，也并不意味著病情惡化，躁狂的出現可以讓醫生和患者更準確地診斷，及時調整方案，找到最好的治療方案。

結論

總之藥源性躁狂不能一概而論，不是所有服藥后躁狂的出現都是藥源性的，要視具體情況而論，大家不必過度驚恐。

實踐中醫生在遇到抑郁患者時也會綜合考慮雙相的可能性，主動詢問是否出現過興奮、話多、精力旺盛、睡眠過少也不會覺得累的情況，視情況增加小劑量的心境穩定劑，如碳酸鋰，以預防躁狂的發作。

而如果服用抗抑郁藥后躁狂發作，也并不意味著病情惡化。躁狂的出現可以讓醫生和患者更準確地診斷，并及時調整用藥方案，從而找到最好的治療方案。

本文內容整理自5月12日的直播《喻東山抑郁訪談》，更多內容在陸續發表在“北京渡過診所”公眾號，請大家持續關注。同時，歡迎大家掃描下方二維碼收看直播回放。

喻東山專欄

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