基本案情

2018年10月30日，靳某某在某保險公司投保了終身重大疾病保險，每年繳納保險費用4000元，繳費期限為10年，保險金額為41623元，同時還投保了百萬醫療保險。2021年4月5日，靳某某因心臟疾病在全麻下開胸接受了房間隔缺損修補術、三尖瓣成形術及心臟射頻術；同年9月，靳某某向保險公司申請理賠，但保險公司以靳某某所患疾病為先天性疾病屬于免責范圍為由，拒絕受理。2024年初，靳某某將保險公司訴至商水法院。

法院判決

法院經審理后認為，靳某某因心臟疾病共做三項手術，一是房間隔缺損修補術。因房間隔缺損疾病（繼發孔型）為最常見的先天性疾病，依據保險合同中重大疾病第五十五項之約定“所有先天性心臟疾病直接或間接引起的肺動脈高壓不在保障范圍內”，屬于保險責任免除范圍，不符合理賠條件。二是心臟射頻術。因心臟射頻術是針對普通疾病，不屬于保險合同約定的重大疾病，不符合理賠條件。三是三尖瓣成形手術。因三尖瓣成形手術是一種醫療行為和治療措施，沒有先天和后天之分，依據保險合同中重大疾病第十六項之約定“心臟瓣膜手術，指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜重置或修復的手術。”屬于保險責任范圍，符合理賠條件。

因此，法院認定三尖瓣成形術屬于賠付范圍，判決保險公司向靳某某支付重大疾病保險金41623元。保險公司提出上訴，二審法院維持原判。

法官說法

01

先天性疾病是否屬于免責范圍的認定

本案中，因靳某某所患的房間隔缺損疾病（繼發孔型）為最常見的先天性疾病，依據保險合同的免責條款，認定該疾病不在保障范圍內。對于三尖瓣成形術，認為這是一種治療行為，不區分先天或后天因素，屬于保險合同約定的重大疾病范圍，應予賠付。這表明，在處理先天性疾病拒賠案件時，需要明確疾病的性質以及是否屬于保險合同約定的免責范圍。

02

保險人提示說明義務的重要性

保險合同中的免責條款是格式條款，其效力取決于保險人是否履行了提示和說明義務。在認定免責條款效力時，會綜合考慮保險人是否以文字、符號、字體等明顯標志進行提示，以及是否對條款內容作出常人能夠理解的解釋說明。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“保險人對免責條款負有提示和明確說明義務，否則該條款不產生效力。”本案中，保險公司通過黑體字加粗等方式對免責條款進行了顯著提示，并且靳某某在《電子投保單》上簽名確認，因此法院認定保險公司已盡到提示和說明義務。

03

多項手術賠付范圍的界定

本案中，靳某某同時接受了三項手術，但并非所有手術都屬于保險合同約定的賠付范圍。法院通過分析保險合同的具體條款，對每一項手術是否屬于重大疾病范圍進行了逐一認定。這表明，在理賠時，法院會嚴格依據保險合同的約定和條款的具體內容，對每一項醫療行為是否屬于賠付范圍進行審查。

保險合同是投保人與保險公司之間的契約，明確雙方的權利與義務。在理賠過程中，雙方應嚴格遵循合同約定，同時尊重法律的權威。在簽訂保險合同時，投保人應仔細閱讀合同條款，尤其是責任免除條款，確保自己充分理解保險公司的賠付范圍和免責情形。如果對條款有疑問，應及時向保險公司或專業人士咨詢，避免因誤解條款而影響自身權益。同時，也希望保險公司能夠進一步優化服務，提升條款的透明度和可讀性，共同營造公平、誠信的保險市場環境。

法條鏈接

中華人民共和國民法典

第四百九十六條 格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。

中華人民共和國保險法

第十七條　訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）

第十一條 保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。

保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。

來 源：商水法院屈妍慧、張玉衡

審 核：張宗磊

編 校：趙鵬博、賈共鑫、李鑫源