引語：為了進一步推動瓣膜介入診療的體系化、規范化和標準化，助力推動學科發展，展示各醫療單位的專業水平，瓣膜中心將在《瓣例秀》欄目基礎上啟動《心臟瓣膜病介入病例集》，從《瓣例秀》投稿中選出最具教學意義的病例進行匯編。歡迎各瓣膜中心參建單位投稿！

本期《瓣例秀》投稿來自河南省胸科醫院袁義強書記、張由建主任團隊為我們分享股動脈極限入路TAVR一例。

PART1：病例概況

男性患者，73歲，月前肺部感染后出現胸問加重,行走約 200米左有時即可發作,伴雙下肢水腫、伴咳嗽、咳黃黏痰，端坐位可好轉，就診于當地人民醫院行心臟超聲示:主動脈瓣狹窄并大量反流 二尖辦大量反流,考慮診斷“心臟辦膜病 心衰 肺部感染”，1天前約行走十米左右發作胸悶、喘整,伴心悸、惡心、大汗,上癥持續不緩解急診至我院，后行股動脈TAVR，術后恢復良好。

PART2：病例分享

一、基本信息

男性患者，73歲、168cm、71kg 入院時間：2024.12.24

主 訴：發作性胸悶、心悸3年余，再發3月，加重1天。

現病史：3年余前患者行走1000 米左右或爬樓 3-4層左右時發作胸悶、心悸,無明顯發心前區及肩背部疼痛、咽部緊縮感,無大汗、心悸,無惡心、嘔吐，無發熱、咳嗽、咳痰，無喘感呼吸困難,無黑朦、暈厥,休息約 10余分鐘后上癥逐漸緩解,上癥間斷于行走或樓時間斷發作,性質程度同前,活動耐量進行性下降。3月前肺部感染后出現胸問加重,行走約 200米左有時即可發作,伴雙下肢水腫、伴咳嗽、咳黃黏痰，端坐位可好轉，就診于當地人民醫院行心臟超聲示:主動脈瓣狹窄并大量反流 二尖辦大量反流,考慮診斷“心臟辦膜病 心衰 肺部感染”,給子強化藥物治療后好轉出院(具體不詳),出院服用中成藥治療(具體不詳),效果較差仍間斷發作胸悶。1天前約行走十米左右發作胸悶、喘整,伴心悸、惡心、大汗,上癥持續不緩解急診至我院，以“1.心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄伴有關閉不全 二尖辦關閉不全 心力衰竭 心功能 IV級(NYHA分級)2.高血壓病2級(極高危)3.2型糖尿病4,慢性阻塞性肺病伴有急性加重5.慢性胃炎6.腔隙性腦梗死”為診斷收住院,發病以來,神志清楚,精神緊張,飲食欠佳,睡眠可訴飯后反酸、燒心，小便正常，大便干結，體重無明顯變化。。

既往史：“慢性阻塞性肺病”30年余,平素間斷咳嗽、咳痰，目前急性發作性。“慢性胃炎”病史30年余,表現為間斷反酸、燒心“高血壓病”病史5年余,血壓最高170/80mmHg,目前未服用降壓治療，訴血壓控制在120-140/70mmHg。“2型糖尿病”病史18年余，目前服用“阿卡波糖50mg tid、吡格列酮 30mg qd”及皮下注射“精蛋白人胰島素混合注射液 30R 早 8IU晚 6IU”控制史。否認“腦出血、腎病”等病史,否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史。預防接種史不詳8年前于汝州市骨科醫院因“腰椎間盤突出”行手術治療,否認外傷史,否認輸血史。過敏情況：磺胺類。查體：體溫 36.2℃ 心率 83/分 呼吸19次/分 血壓 169/86mmHg，心前區無隆起， 心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界正常。心率 83次/分，律齊， 心音有力，主動脈瓣聽診區可聞及 3/6 級舒張期雜音。無心包摩擦音。

輔助檢查：Pro-BNP(≤125)：5749.6 pg/mL

二、入院診斷

1. 主動脈瓣狹窄伴有關閉不全

2. 二尖瓣關閉不全、心力衰竭

三、術前檢查

1.心臟彩超

超聲提示：主動脈瓣平均跨瓣壓差:39mmHg，主動脈瓣返流束面積:6.5cm2，左房前后徑：42mm，室間隔11mm，左室后壁厚度10mm，左室舒末內徑：51mm

EF：54%

超聲診斷：主動脈瓣中-重度狹窄并中度關閉不全 左房增大 左室壁階段性運動異常 二尖瓣中量返流 三尖瓣少量返流

2.CT分析

瓣環周長徑22.2mm，左室流出道呈直筒型

·三葉式主動脈瓣

·瓦式竇、竇管交界、升主動脈內徑可

·瓣上敞口型結構

·鈣化積分338mm3，中度鈣化

·瓣葉輕微增厚

·冠脈開口高度可，阻塞風險低

·45°非橫位心

·左右髂動脈有半環形鈣化，極限入路，CT看髂動脈和腹主動脈有明顯斷層

四、手術難點與策略

1.手術難點

（1）三葉式主動脈瓣，瓣環適中，中度鈣化，要求瓣膜底邊有足夠的支撐性、腰部有較好的順應性，才能穩定釋放并減少瓣周漏

（2）髂動脈血管較細，有半環形鈣化，要求輸送器內徑較小。

2.手術策略

綜合病例解剖特點及患者年紀，決定使用第二代可回收的自膨瓣，一方面可回收提高容錯空間，另一方面該瓣膜是國產自膨瓣底邊最大的瓣膜。考慮到瓣環較大的因素，決定采用 AV26的瓣膜，先使用大鞘鞘芯進行預擴，然后上20F大鞘。

五、手術過程

1.翻山造影

2.球囊預擴

3.初始定位

4.工作位評估

5.最終位置評估

6.血管造影

PART3：筆者小結

這一例三葉瓣狹窄病例，極限入路，對整個手術的精準釋放和器械性能要求帶來了挑戰，內聯鞘版本輸送器能提供更小的輸送器內徑，自膨瓣兼顧良好的支撐性和順應性，以及具有足夠大的底邊，能夠在狹窄病例中有效降低瓣膜瓣周漏的風險，提升遠期血流動力學表現，獨特的小錐角設計也使瓣膜能更精準的定位，增加瓣膜錨定力，減少位移風險。

專家簡介

袁義強

河南省胸科醫院

心血管內科主任醫師，博士生導師，全國先進工作者，全國衛生計生系統先進工作者，國務院政府特殊津貼獲得者，河南省優秀專家，河南省學術技術帶頭人，健康中原好衛士，河南優秀醫師獎獲得者。從事心血管病介入診療20年，獨立完成各種心血管介入手術1萬余例，能獨立熟練完成房顫射頻導管消融術、CRTD植入術、PCI、主動脈夾層等高難度的介入治療。他在河南省內創新性開展了左心耳封堵，經導管主動脈瓣置換術，三維立體定位下房顫射頻消融術。發表論文60余篇，第一作者及通訊作者在國家級核心期刊發表學術論文20余篇，SCI論文11篇，專著2部。獲省市科技進步獎和科技成果獎13項，目前承擔科研項目10余項。任國家衛健委心血管介入培訓基地主任及導師，中國生物醫學工程學會心律分會心房顫動工作委員會委員，中國房顫中心聯盟副主席，中國醫療保健國際交流促進會心臟重癥專業委員會常務委員，中國老年保健醫學研究會老年心血管分會副主任委員，中國醫師協會心血管分會心律失常工作委員會委員，亞太心臟聯盟結構性心臟病分會委員會委員，中國醫療保健國際交流促進會心臟重癥專業委員會河南分會主任委員，河南省醫學會副會長，河南省心臟瓣膜病介入中心聯盟主席，河南省房顫中心聯盟主席，河南省醫學會心電生理與起搏分會主任委員，河南省醫學會內科學專業委員會副主任委員，河南省醫師學會心血管分會常務委員等學術職務

張由建

河南省胸科醫院

河南省胸科醫院心血管內科八病區主任，畢業于鄭州大學臨床醫學專業，現任河南省卒中學會心血管分會心臟重癥專業委員會委員，河南省醫學會心電生理與起搏分會委員會委員，河南醫學研究雜志社常務編委，河南省微循環學會心血管病學專業委員會委員，河南省醫學會心電學會心血管分會常務委員。

曾參與The Upgrader Training Course in Projrct HOPE's 項目，成為心血管疾病教育講者，2010年赴英國心臟中心研修學習主動脈疾病腔內治療（TEVAR）及經導管主動脈瓣膜植入。

擅長瓣膜病經導管主動脈瓣植入術，左心耳封堵術，主動脈疾病（包括急、慢性主動脈夾層，胸腹動脈瘤等）、外周動脈、靜脈血管疾病的圍手術期管理介入治療；冠心病（心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭和缺血性心肌病）的藥物及介入治療；快速心律失常（包括室上速、房顫、房速、室速等）的射頻消融，緩慢型心律失常的永久性起搏器植入術；先天性心臟病（如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等）的介入封堵術；經導管主動脈瓣置換術（TAVR）；肥厚型心肌病的化學消融及射頻消融術；下腔靜脈濾器的植入及取出術。年完成手術例數1000例。

發表SCI及核心期刊論文數十篇，主持省部共建、衛生廳科研項目多項，獲國家發明專利1項。

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