整理者：雨過天晴

審核人：鷹版

為幫助肺癌患者解決診療過程中的難題與困惑，與癌共舞論壇特邀首都醫科大學附屬北京胸科醫院張紅梅教授，共同推出“醫路梅花——隨問隨答系列直播”，通過對個體病例的詳細剖析，在給出治療建議的同時，也為廣大患者提煉分享有價值的抗癌知識。

在此篇文章中，小愛整理了該系列直播的第二期精彩內容，總結出針對7個患者實際病例的精彩答疑，以期為肺癌患者們提供切實可行的參考和借鑒。

病例1：患者為KRAS G12C突變，腺癌，于2024.7月確診，原發灶2.3cm貼臨縱膈，胸膜轉移，縱膈淋巴結腫大，有惡性胸水，已經完成8次治療，前6次培美+卡鉑+K藥，之后去鉑維持，每次復查均有縮小，目前穩定在1.8cm，咨詢過放療科，反饋不適合做放療，之前已了解到一些局部處理，例如放療、消融、射波刀等。

問：還有其他有效處理方式嗎？縱膈淋巴結腫大容易變成轉移嗎？

答：目前患者的治療方案為標準一線治療，效果良好，病灶持續縮小，建議遵循“效不改方”的原則，繼續免疫維持治療。若全身病灶穩定且局部病灶持續存在，可考慮進行局部治療（例如放療、消融等）。但在上述例中，病灶位置貼近縱膈，推測可能因鄰近重要臟器而不適合放療或消融。若病灶進一步縮小，可重新評估局部治療的可行性。

縱膈淋巴結腫大不一定是轉移，需通過影像學或病理學進一步明確，但腫瘤患者的淋巴結轉移發生率較高，需密切監測。此外，患者為KRAS G12C突變，后續可選擇針對該突變的靶向藥物（例如氟澤雷塞、格索雷塞），其客觀緩解率約為40%-50%，中位無進展生存期（PFS）約9個月，也是后續治療中較好的選擇。

病例2：患者于2019年查出肺腺癌，頸部淋巴結轉移。基因檢測ROS1突變，吃克唑替尼一直穩定。2022年9月第一次出現腦轉，中間一共伽馬刀3次，2023年11月改吃洛拉替尼，2024年4月腰穿顯示異常細胞，懷疑腦膜轉移。之后腰穿復查，顯示正常，未檢測到細胞。一直隨訪吃洛拉替尼，2025年1月14日MRI復查左小腦腦膜增厚，腦膜轉移。

問：如果MRI檢測都看出是腦膜轉移是否已經很嚴重？接下來什么治療方案？如果鞘注，劑量怎么安排？多久一次？幾個療程？建議裝囊還是腰穿？

答：腦膜轉移的診斷需結合腦脊液細胞學、臨床癥狀及影像學結果綜合判斷。MRI顯示腦膜增厚并不一定意味著病情嚴重，需結合患者是否有高顱壓、意識障礙、惡心嘔吐等癥狀評估。若無明顯癥狀，病情可能相對較輕。

在治療方案方面，若明確腦膜轉移，說明當前藥物（洛拉替尼）可能無法有效控制病情。建議嘗試其他針對ROS1突變的靶向藥物，如恩曲替尼或他雷替尼，這些藥物對腦膜轉移可能有一定效果。若經濟條件允許，可考慮使用。

培美曲塞鞘注的起始劑量通常為10-15mg，根據患者耐受性和病情調整，沒有固定的標準量，嚴重時可增至20mg。頻率一般為每周1-3次，具體根據癥狀緩解情況決定。若病情嚴重，可以適當增加次數，若病情穩定，可逐漸減少頻率或暫停。

最后一個問題，裝Ommaya囊還是腰穿？若預計鞘注治療持續時間較長，建議裝囊，以減少反復腰穿的不便和感染風險。若治療次數較少，腰穿也是可行的選擇，但需注意護理和感染預防。

病例3：小細胞肺癌廣泛期，目前第三次化療，方案為依托泊苷+卡鉑+曲拉西利+貝莫蘇拜。

問：這種方案獲益高嗎？

答：該方案為依托泊苷+卡鉑（CE方案）聯合貝莫蘇拜（免疫治療）和曲拉西利（CDK4/6抑制劑）。其中，CE方案加貝莫蘇拜是廣泛期小細胞肺癌的一線標準治療方案，而曲拉西利作為骨髓保護劑，用于減少化療對骨髓的損傷。曲拉西利通過將骨髓細胞周期阻滯在G1期，降低化療對骨髓的毒性，通常在化療前使用。

從現有數據來看，CE方案聯合貝莫蘇拜在臨床試驗中顯示出顯著獲益，但曲拉西利的加入尚未被指南明確推薦。曲拉西利的主要作用是保護骨髓功能，而非直接提高抗腫瘤效果。因此，該方案的獲益主要依賴于CE方案和貝莫蘇拜的聯合治療，曲拉西利則用于減輕化療副作用。

曲拉西利目前已納入醫保報銷范圍，適用于廣泛期小細胞肺癌患者的骨髓保護。總體而言，該方案是合理的，但具體獲益需結合患者的耐受性和病情進展進一步評估。

病例4：患者于2023年9月確診肺腺癌ALK突變晚期，多處骨轉移，吃恩沙替尼15個月后耐藥，最近一次2024年12月24檢查，原發灶增大，腦轉移，腎上腺新增結節，體感無癥狀，目前已吃洛拉替尼7天，做了基因檢測（氣管鏡取的組織，但是沒取到原發灶，在縱膈淋巴結上取的）。

問：患者現在沒有明顯癥狀，現在需要如何治療？單藥洛拉替尼還是需要聯合化療？

答：洛拉替尼作為ALK抑制劑，前期數據顯示其控瘤率較高，建議繼續服用并密切復查，評估病灶控制情況。若復查結果顯示病情穩定或改善，可繼續單用洛拉替尼。

目前尚無明確證據支持ALK抑制劑聯合化療的療效優于單用靶向藥，因此不建議聯合化療。若復查發現腦轉移或腎上腺結節進展，可考慮局部治療（如放療）。但需明確腎上腺結節是否為轉移灶，再決定是否干預。

總體而言，建議繼續單用洛拉替尼，定期復查并根據病情變化調整治療方案。

病例5：患者為59歲男，肺腺癌4A微乳頭型， 不吸煙，BRAF V600E，豐度7.5%，TP53豐度8.6%，PD-L1約90%，支氣管鏡活檢病理示腺癌，治療過程：2024.3.18：PET-CT顯示：右肺下葉結節（1.4cm)伴FDG代謝增高，考慮右肺下葉Ca伴雙側鎖骨上、雙側頸后區、縱隔、右肺門多發淋巴結轉移(最大短徑1.1cm) 胸骨骨轉移 。一線：達拉非尼+曲美替尼。

2024.5頸部淋巴結超聲顯示：右頸部IV區淋巴結增大（1.35*0.7cm)。胸部CT顯示：右下病灶（1.2*1.1cm)，繼續原方案治療。2024.7胸部CT復查右下病灶(1.5cm)，縱隔淋巴結（1.6*1.0cm）。2024.11胸部CT復查，右下病灶（2.3*1.7cm），縱膈淋巴結增多增大，新發癌性淋巴管炎，及少量胸腔積液，CA199指標飆升至12000。2024.11.17日髖骨核磁提示轉移，腦部新增8處轉移。2024.12月髖部放療13次35Gy，疼痛緩解，同步進行化免培美曲塞+K藥至今完成兩期，目前病情穩定，準備單免疫。

問：如若耐藥或發生進展，下一步方案？腦部的病灶是否需要處理以及可采用的措施？

答：對于BRAF V600E突變且PD-L1高表達患者，一線治療選擇D+T方案或化療+免疫治療均可。D+T方案耐受性較好，但若患者不良反應明顯，可轉為化療+免疫治療。若當前化免方案耐藥或病情進展，需根據具體進展部位和患者耐受性選擇后續治療。可能的方案包括：二線化療，例如多西他賽或白蛋白紫杉醇。靶向治療，BRAF V600E突變患者可嘗試其他BRAF抑制劑（如比美替尼+恩考芬尼），但D+T方案耐藥后，其療效可能有限。臨床試驗，患者可考慮雙特異性抗體或ADC類藥物（抗體偶聯藥物）等新型治療方案。

腦部病灶處理措施包括，立體定向放療（SBRT）：針對腦部轉移灶，優先選擇立體定向放療，避免全腦放療。局部治療：若腦部病灶引起癥狀（如頭痛、神經功能障礙），需積極干預；若無癥狀，也可根據病灶位置和大小考慮預防性治療。

病例6：患者為71歲女士，肺腺癌，EGFR 21突變，2018年右肺上葉切除，2021年11月腦膜轉移，奧希替尼單粒有效，2023年7月奧希替尼雙倍，2024年10月小便失禁，腦脊液基因檢測21和18突變，鞘注甲氨喋呤3次。2024年12月床上跌落，做的全髖關節置換術（不能屈腿，停止鞘注了）。現在服用伏美替尼3顆+達可替尼1粒（達可替尼副作用較明顯，從2顆減量到1顆）。近期患者言語表述不清，大小便失禁。

問：下一步的治療方案？

答：患者PS評分較差，生活質量明顯下降，治療需以減輕癥狀、提高生活質量為主。在藥物治療方面，建議伏美替尼可繼續使用，但需密切監測不良反應，達可替尼的副作用明顯，若患者無法耐受，可考慮停用或進一步減量。

若患者身體狀況允許，可嘗試恢復鞘注甲氨蝶呤或改用其他鞘注藥物（如培美曲塞）。若鞘注不可行，可考慮小劑量全身化療（如培美曲塞），但需評估患者耐受性。在日常生活中，需要加強營養攝入，改善患者整體狀況。針對言語不清、大小便失禁等癥狀，給予相應支持治療。

總體而言，治療方案需以患者耐受性和生活質量為核心，優先考慮鞘注治療和營養支持，同時調整靶向藥物劑量或更換方案。

病例7：患者為肺腺癌髂骨轉移，無基因突變，培美+卡鉑+替雷利珠2次。

問：2次治療后如果效果好是否有機會手術，手術的獲益大嗎？

答：在手術可行性方面，肺腺癌伴髂骨轉移已屬晚期，手術無法達到R0切除（完全切除），因此不建議手術。手術獲益的前提是能夠完全切除腫瘤，而骨轉移意味著腫瘤已擴散，無法通過手術徹底清除。

患者若化免治療效果良好，病灶明顯縮小且病情穩定，可考慮局部治療（如精準放療）以進一步降低腫瘤負荷。但局部治療需在全身病情穩定的前提下進行。全身治療方案可繼續當前化免治療方案，若效果持續，可考慮維持治療或調整免疫治療策略。

總體而言，手術不適用于該患者，建議以全身治療為主，必要時結合局部治療。

結束語

最后，張紅梅教授總結道，無論是治療原則、共識還是指南，實踐都是檢驗效果的最佳標準。患者的反饋能夠幫助醫生更好地了解治療方案是否適合患者，從而不斷優化治療策略。感謝大家與自己共同學習、共同進步，只有醫患緊密配合，才能為患者帶來更好的治療效果。醫學是一門不斷發展的科學，患者的反饋也是優化治療的關鍵。讓我們攜手并肩，共同戰勝疾病！