在今年全國兩會期間，全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳建議，為商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。

全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳

周燕芳認(rèn)為，商業(yè)健康保險是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。根據(jù)2023年衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)，我國直接醫(yī)療衛(wèi)生支出增速達(dá)到11%，個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占比仍居43.6%的高位。隨著中國人口老齡化的加快演變，醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長，居民的醫(yī)療健康需求也將持續(xù)提升，醫(yī)保基金將面臨更大壓力。大力發(fā)展商業(yè)健康險、做大商保籌資規(guī)模，成為全社會共識和當(dāng)務(wù)之急。

在她看來，當(dāng)前，商業(yè)健康險發(fā)展存在定位不清、獲得感不強(qiáng)、產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新不足等困難，有必要進(jìn)一步從政策層面給予支持，推動商業(yè)健康險在降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展上發(fā)揮更大作用。發(fā)展商業(yè)健康險有利于緩解醫(yī)保基金的運(yùn)行壓力，減輕居民個人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高品質(zhì)個性化醫(yī)療服務(wù)，并推動生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

周燕芳指出，我國多層次醫(yī)療保障體系尚未建成，基本醫(yī)保長期以來作為主要醫(yī)療支付方，商業(yè)健康險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充地位未被確認(rèn)。2023年，我國商業(yè)健康險保費收入達(dá)到9735億元，其中直接提供醫(yī)療費用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險約占40%，政府主導(dǎo)的大病、惠民保、長護(hù)等政策性醫(yī)療險規(guī)模約為1200億元，真正意義上的商業(yè)醫(yī)療險僅2500億左右。同時，隨著政府對于惠民保“低門檻、低保費、高保額、既往癥可參保”等特點的大力宣傳，構(gòu)成了老百姓對于商業(yè)健康險產(chǎn)品的片面認(rèn)知，觀念上仍舊依賴醫(yī)保的保障。

從理賠端看，2023年我國商業(yè)健康險賠付金額為3848億元，其中醫(yī)療險賠付2700億元，約為基本醫(yī)療保險支出的十分之一。商業(yè)健康險雖已具備了一定的醫(yī)療支付規(guī)模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫(yī)院端，導(dǎo)致醫(yī)院對于商保支付的感知不強(qiáng)。同時，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接與支持，保險公司在產(chǎn)品設(shè)計和定價上趨向保守，醫(yī)療險多以一年期產(chǎn)品為主，健康人群購買后由于往往沒有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。

在產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新上，由于缺乏醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)共享機(jī)制，商業(yè)健康險產(chǎn)品設(shè)計缺乏精準(zhǔn)定價依據(jù)，商保公司的產(chǎn)品創(chuàng)新和風(fēng)控能力受到抑制，商保產(chǎn)品的同質(zhì)化嚴(yán)重。此外，支持商業(yè)健康險發(fā)展的政策尚在探索，作用面尚小。

對此，周燕芳提出了五點建議：

一是建議明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的第三層保障地位，明確其對基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充作用，相關(guān)要求建議寫入《醫(yī)療保障法》。鼓勵商保與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，商保產(chǎn)品應(yīng)聚焦自費醫(yī)療費用，形成與基本醫(yī)保互補(bǔ)銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費醫(yī)療費用留出空間，加大對商保發(fā)展的支持力度。

二是建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對商保支付的感知度。推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算既有助于降低商業(yè)健康險的理賠成本，提升賠付水平，促進(jìn)商業(yè)健康險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，也能提高商保在醫(yī)院端的感知度，從而激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接商保的積極性，更好地滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺，商保機(jī)構(gòu)直接將賠款劃撥至醫(yī)院端，既有效緩解了個人和醫(yī)院的醫(yī)療費用墊付壓力，也使得醫(yī)院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客戶理賠體驗。同時，持續(xù)擴(kuò)大直賠醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，豐富直賠產(chǎn)品類型，提高商保直賠服務(wù)的使用率。

三是建議進(jìn)一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個賬政策的引導(dǎo)作用。一是加大商業(yè)健康險稅優(yōu)政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業(yè)為全體員工購買“短期團(tuán)體商業(yè)健康保險”納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險的積極性。二是提升醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康險的便捷度。進(jìn)一步加大醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康險的宣傳力度，政府公共平臺和保司官方平臺均可開放投保入口，并進(jìn)一步明確醫(yī)保個賬產(chǎn)品的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加快審批速度，豐富產(chǎn)品選擇空間。

四是建議支持發(fā)展企業(yè)健康險和中高端醫(yī)療。我國的商業(yè)健康險以個人購買為主，企業(yè)員福保險發(fā)展較為緩慢，增長空間較大。建議進(jìn)一步鼓勵企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險，滿足中高收入人群對于高品質(zhì)醫(yī)療的更高需求，更好地為企業(yè)留住人才。同時，建議鼓勵醫(yī)院特需、國際醫(yī)療部為商業(yè)健康險提供差異化服務(wù)，有效支持商保中高端健康險差異化產(chǎn)品定位，并通過系統(tǒng)對接和“一站式”結(jié)算，提升商保客戶理賠體驗。

五是建議為商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。了解各地區(qū)、各年齡段、各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費用，是商保公司健康險產(chǎn)品定價的基礎(chǔ)。建議進(jìn)一步推動醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數(shù)據(jù)共享，以便更精準(zhǔn)地進(jìn)行產(chǎn)品定價和風(fēng)險管控。同時鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和商保公司建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享機(jī)制，共同推動創(chuàng)新型商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)。