大家好，我是李醫生。

后臺有不少讀者問我，病人有高血壓，有腦卒中等慢性病，醫生推薦吃葉酸片，到底要不要吃？

這是個值得討論的問題。

首先我們說說葉酸是什么？

葉酸是一種水溶性維生素，是人體細胞生長和繁殖所必需的，綠葉蔬菜、豆制品、動物肝臟、瘦肉、蛋類都是葉酸的良好食物來源。

雖然這些天然食物中的葉酸相對安全，但由于其結構不穩定，食物加工過程中容易受到破壞，生物利用率較低，所以平衡膳食、合理使用葉酸補充劑是改善葉酸營養狀況的有效措施。

葉酸一般用來治療由葉酸缺乏引起的貧血，也是孕婦的營養素補充劑。所以很多人一聽說葉酸片，馬上就會聯想到備孕、妊娠、哺乳期的婦女，因為現在的共識是：婦女要在妊娠期攝入足量葉酸[1]。

因為葉酸能夠為DNA和RNA生物合成以及關鍵氨基酸生物代謝提供一碳單位，這是為滿足母體和胎兒細胞增殖和生長的需要。

另外，隨著研究的加深，人們還發現葉酸可以降低神經管缺陷發生的風險。

所以目前推薦婦女在圍孕期增補葉酸，不僅僅是為了治療或者預防妊娠相關的葉酸缺乏，也是為了糾正葉酸代謝異常或者輕度的葉酸不足，從而預防可能出現的胎兒發育異常[1]。

除此以外，還有什么人適合吃葉酸片？

這就是我們今天討論的重點：有高血壓、糖尿病、高血脂、腦卒中等慢性病患者群體要不要補充葉酸片？

（1）我們先從心血管疾病說起，比如高血壓

高血壓的治療重點肯定是降壓治療，這是現代醫學的共識。但在10年前，高血壓患者要不要吃葉酸片，沒人知道。

直至2015年一項重磅研究出來后，大家就知道了，哦，原來高血壓患者吃葉酸片還能預防中風啊。

2015年，中國卒中一級預防試驗（CSPPT）的結果發表在《美國醫學學會雜志》（JAMA）上，這個研究是在我們中國進行，納入了超過20000名高血壓患者，隨機分兩組，一組只吃某降壓藥，另一組在某降壓藥基礎上加葉酸治療。

研究結果顯示，聯合葉酸治療顯著降低了中風風險，風險降低了21%，尤其是在基線同型半胱氨酸水平較高的患者中效果更為明顯。另外，葉酸補充在研究中顯示出良好的安全性和耐受性[2]。

什么是同型半胱氨酸？必須要先了解這個東西，才能更好讀懂后面的內容。

同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產物。正常情況下，它可以通過再甲基化或轉硫途徑代謝為其他物質，維持體內較低水平。

過高的同型半胱氨酸可損傷血管內皮、促進動脈粥樣硬化、增加血栓形成風險，高同型半胱氨酸血癥是心腦血管疾病的獨立危險因素。

那為什么同型半胱氨酸水平會異常升高呢？

主要是基因突變、疾病、營養缺乏、藥物等多方面因素影響，比如缺乏葉酸、維生素B12等導致同型半胱氨酸水平升高，然后帶來諸多問題。

而上述研究告訴我們，在高同型半胱氨酸水平的高血壓患者中使用葉酸補充作為中風一級預防是有效的，后續類似研究越來越多，證據越來越多。所以，《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》就對葉酸的使用做了明確的建議[3]：

1、篩查同型半胱氨酸：對高血壓患者抽個血，看看血漿同型半胱氨酸水平高不高，如果≥10μmol/L，就可以診斷高同型半胱氨酸血癥。

2、葉酸補充：這時候除了降壓治療，還需要額外補充葉酸，因為葉酸可以降低同型半胱氨酸水平，繼而降低心腦血管疾病風險。

3、劑量推薦：怎么吃？吃多少？指南建議每日補充葉酸0.8mg，比如有人提到斯利安葉酸片，它一片是0.4mg，吃兩片就是0.8mg了。也有推薦使用降壓藥+葉酸片的復方制劑，吃起來更方便一些，但價格也會高不少，大家可以根據自己情況選擇。

看清楚了哦，我們說的是有高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者，不是所有高血壓患者。

上面講的是這類高血壓患者補充葉酸可以降低腦卒中的風險。

專家共識明確指出[1]，高同型半胱氨酸是腦卒中明確的危險因素，對于單純的高同型半胱氨酸血癥患者，為了降低首次腦卒中發生的風險，可以考慮每日補充葉酸0.8mg，也可以葉酸聯合維生素B6、維生素B12治療。

（2）那腦卒中呢？已經發生腦卒中患者有必要吃葉酸片么？

該共識也明確指出，對于近期發生了缺血性腦卒中或者短暫性腦缺血發作且同型半胱氨酸水平輕至中度升高的患者，可以考慮使用葉酸、維生素B6及維生素B12降低腦卒中復發風險。

專家共識之所以這么建議，是因為有很多研究表明了這個點。比如一項包含了9項前瞻性研究共13284例受試者的薈萃分析顯示[4]，與較低同型半胱氨酸水平組相比，高水平組患者缺血性腦卒中的累積相對風險是1.69，如果同型半胱氨酸水平降低25%，腦卒中風險降低19%。

還有一個研究納入了5522例年齡≥55歲既往有心血管疾病或糖尿病病史患者，隨訪5年，結果發現與安慰劑對照組相比，葉酸、維生素B6和維生素B12治療組患者腦卒中發生率（4.0%）比安慰劑對照組（5.3%）降低25%，差異具有統計學差異。

并且該研究指出，無論患者既往是否有腦卒中或者短暫性腦缺血發作病史，聯合用葉酸等均可降低腦卒中發生風險[5]。

但也有表明接受葉酸和維生素B12治療后腦卒中風險并未下降的研究。

所以，不是所有人都適合用葉酸來降低腦卒中風險的?？偟膩碚f，低葉酸水平地區、未接受葉酸強化飲食地區、基線維生素B12水平低的人群獲益較多。

此外，葉酸劑量不同或者是否聯用其他維生素B族對腦卒中事件的影響存在差異，小劑量葉酸可能獲益更多，一天攝入葉酸片0.8mg是合適的，更大劑量則不建議。

一般人群葉酸補充的有效且安全劑量是0.4-1.0mg/天。長期大劑量（＞1mg/天）補充葉酸有可能產生健康風險。

（3）除了高血壓、腦卒中，還有哪些慢性病可以考慮補充葉酸呢？

糖尿病如何？

從當前的研究來看，糖尿病患者補充葉酸似乎沒有看到直接獲益，但不少2型糖尿病患者是合并有同型半胱氨酸血癥的，這種情況下也是可以考慮補充葉酸，從而降低同型半胱氨酸水平，減少心腦血管疾病風險。

還有，2型糖尿病患者常常需要使用**胍來降糖，而長期使用可能導致葉酸和維生素B12缺乏，這種情況下可以考慮補充葉酸來糾正。

另外，如果是妊娠期糖尿病，那就是比較高危了，這種情況下肯定要額外關注葉酸攝入，預防胎兒神經管缺陷。

所以，糖尿病患者要不要補充葉酸是分情況的，如果同時伴有高同型半胱氨酸血癥、長期使用**胍這種情況，那最好是補充葉酸。如果患者葉酸水平正常，沒有其他風險因素（比如高同型半胱氨酸、妊娠等），通常不需要額外補充。

我們最后要總結，平衡膳食是改善葉酸營養狀況的首選措施，對于葉酸缺乏高危人群和特殊人群，可進一步采取葉酸補充或者強化食物等措施來改善葉酸營養狀況。

還有人說補充葉酸可以保護認知功能、預防神經退行性疾病，果真如此么？

我們已經知道，補充葉酸可以有效降低血漿同型半胱氨酸水平，而同型半胱氨酸不僅僅是心腦血管疾病的危險因素，還是阿爾茨海默病和血管性癡呆的獨立危險因素。曾經有人做過研究，對平均年齡為76歲的1092例無癡呆患者進行一項前瞻性研究[6]，平均隨訪8年，結果發現血漿同型半胱氨酸水平＞14μmol/L時，阿爾茨海默病發生風險增加1倍。

但也有一些研究認為，即便補充葉酸能降低同型半胱氨酸水平，但也不一定影響認知功能。

正因為如此，《中國臨床合理補充葉酸多學科專家共識》才明確指出：認知障礙（比如阿爾茨海默?。┗颊邞摮Ｒ帣z測葉酸和維生素B12的水平，合并葉酸缺乏者，可予以補充葉酸0.8mg/天。如果認知障礙患者并無葉酸缺乏證據，則不提倡長期持續服用葉酸。

綜上所述，葉酸在備孕和孕產期人群中使用很廣泛，同時對于合并高同型半胱氨酸血癥的心血管高危人群、高血壓患者補充葉酸，以降低同型半胱氨酸水平，是可以降低腦卒中風險的。而腦卒中患者服用葉酸也是有幫助的。至于其他慢性疾病，比如糖尿病、阿爾茨海默病、慢性腎病等，如果檢測發現葉酸水平低，則可以考慮額外補充。

參考文獻：

[1]中國臨床合理補充葉酸多學科專家共識.2021

[2]Yong?Huo ; Jianping?Li ; Xianhui?Qin.D Efficacy of Folic Acid Therapy in Primary Prevention of Stroke Among Adults With Hypertension in China: The CSPPT Randomized Clinical Trial.JAMA.2015;313(13):1325-1335.

[3]中國高血壓防治指南(2018年修訂版)

[4]HE Y,LI Y,CHEN Y,et al.Homocysteine level and risk of different stroke types:a Meta-analysis of prospective observational studies[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis,2014,24(11):1158-1165.

[5]SAPOSNIK G,RAY J G,SHERIDAN P,et al.Heart Outcomes Prevention Evaluation I.Homocysteine-lowering therapy and stroke risk,severity,and disability:additional findings from the HOPE 2 trial[J].Stroke,2009,40(4):1365-1372.

[6]SESHADRI S,BEISER A,SELHUB J,et al.Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease[J].N Engl J Med,2002,346(7):476-483.