2月24日王辰老師在芽莊旅產(chǎn)會上分享財富管理課程

各位朋友，大家好，我是王辰，今天我們繼續(xù)來聊保險，我們今天要談?wù)摰脑掝}是：帶病投保，保險到底能不能賠？如何理解《保險法》第十六條，就是不可抗辯條款？

有個業(yè)務(wù)伙伴說，有一個客戶去年在某公司購買重大疾病保險，今年確診患了尿毒癥，病情符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，但是因?yàn)楸ｋU公司查出客戶在8年前做過腦顱手術(shù)，在投保時沒有如實(shí)告知，所以拒絕理賠。客戶到底能不能爭取到理賠呢？

我們今天就借助這個案例，來學(xué)習(xí)一下《保險法》第十六條，看看我們能得出什么結(jié)論。（我們對法律條款進(jìn)行標(biāo)黑，用括號的形式進(jìn)行解讀）

壹

《保險法》的第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

（保險合同的訂立，遵循最大誠信原則，主要體現(xiàn)在如實(shí)告知義務(wù)上。保險合同是格式合同，對于如實(shí)告知的內(nèi)容也遵循有詢問才有告知的原則，需要告知的內(nèi)容都列明在投保單上。也就是說，投保人的告知范圍，就是保險人的詢問范圍，這屬于有限告知。在實(shí)踐中，會出現(xiàn)代理人替客戶填寫投保單的情況，客戶在簽名欄簽字確認(rèn)，也等同于認(rèn)可了代理人代表保險人對客戶進(jìn)行了相應(yīng)的詢問，自己做了真實(shí)的表達(dá)。）

貳

第十六條的第二款：投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。

（不如實(shí)告知會有什么后果呢？就是保險公司有權(quán)利解除保險合同。如果是客戶故意不如實(shí)告知，恐怕會承擔(dān)不退還保費(fèi)的后果；如果是由于重大過失未如實(shí)告知，保險公司會退還所交保費(fèi)。）

叁

第三款：前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

（保險合同的解除權(quán)，法律對保險公司有嚴(yán)格的時效約束，就是自知道有解除事由之日起，30天之內(nèi)必須行使解除權(quán)，如果超過，等于自動放棄權(quán)利。比如我們今天要討論的案例，保險公司接到客戶的尿毒癥報案，就進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)了客戶8年前有腦顱手術(shù)的記錄，這就構(gòu)成了解除合同的事由，保險公司必須在取得這個證據(jù)的30天之內(nèi)通知客戶解除保險合同，如果過了30天，就不得解除了。

2月24日王辰老師芽莊旅產(chǎn)會游玩地鳥瞰風(fēng)景圖（隨行旅拍作品）

如果斷定客戶是故意不如實(shí)告知的，可以不退還保費(fèi)；如果客戶提出是自己已經(jīng)告知了，又可以證明保險代理人知情而阻礙了告知，則可以判定為屬于過失行為，則可以退還保費(fèi)。

但是，法律為了保護(hù)客戶利益，就進(jìn)一步約束保險公司的權(quán)利，即如果合同成立滿兩年以后，即使保險公司發(fā)現(xiàn)了客戶有不如實(shí)告知的情況，條件達(dá)到了可以解除保險合同的要求，但是也不得解除了。如果發(fā)生了保險事故，保險公司要承擔(dān)賠償責(zé)任。

這個地方我們要強(qiáng)調(diào)一下，就是如果客戶不如實(shí)告知，即使?jié)M了兩年，雖然合同不會被解除，也不一定能得到理賠。因?yàn)槔碣r的前提是必須發(fā)生保險事故，而保險事故就是條款約定的能夠賠付的情況，而不是生病就會賠。大家一定要注意，我們的重大疾病保險條款，都是特別列明必須是初次罹患合同約定的重大疾病才能得到理賠。

2月23日王辰老師芽莊旅產(chǎn)會煙花秀（隨行旅拍作品）

如果我們的客戶帶病投保，即使合同滿兩年，保險公司一旦查出客戶申請理賠的疾病不是在保險合同生效后發(fā)生，而是在投保前就已經(jīng)存在了，就不屬于初次罹患，就不會獲得理賠，因?yàn)椴粚儆诒ｋU責(zé)任。我們今天討論的案例，因?yàn)榭蛻舻暮贤瑳]有滿兩年，所以保險公司有權(quán)解除合同；

如果可以證明代理人有過錯，阻礙了如實(shí)告知，可以退還保費(fèi)；因?yàn)榭蛻羯暾埨碣r的疾病尿毒癥雖然屬于初次罹患，但是合同沒滿兩年，保險公司可以不承擔(dān)賠償責(zé)任。如果合同滿兩年了，客戶的尿毒癥理賠申請是可以獲得法律支持的。）

肆

第四款：投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

（因?yàn)槿鐚?shí)告知屬于不真正義務(wù)，只是基于最大誠信原則的一種隨附義務(wù)，客戶沒有如實(shí)告知，保險公司也不能要求客戶賠償損失，只能解除合同，最大的處罰就是對于故意不如實(shí)告知的行為進(jìn)行沒收保費(fèi)的處理。

在保險公司擁有解除合同權(quán)利的前提下，根據(jù)上面的法律條文，就是合同成立兩年之內(nèi)發(fā)現(xiàn)有解除合同的事由，即使在合同解除前發(fā)生了屬于保險責(zé)任的事故，保險公司也不承擔(dān)賠償責(zé)任。今天討論的案例，就是屬于這種情況，尿毒癥符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，屬于保險事故，但是因?yàn)榭蛻魶]有如實(shí)告知，保險公司擁有解除合同的權(quán)利。）

伍

第五款：投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。

（這一條跟上一條的區(qū)別就是強(qiáng)調(diào)了故意和過失的處理后果不同，故意不告知，解除合同時不退還保費(fèi)；因?yàn)檫^失不如實(shí)告知，解除合同時可以退還保費(fèi)。）

陸

第六款：保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

（這條規(guī)定是為了進(jìn)一步保護(hù)客戶的權(quán)益，如果保險公司明明知道客戶沒有如實(shí)告知，比如帶病投保，為了增加業(yè)績還故意承保了保單，繼續(xù)收取續(xù)期保費(fèi)，這個時候保險公司就得喪失合同解除的權(quán)利，發(fā)生保險事故，要按照合同賠償。）

柒

第七款：保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

（這一條，只是強(qiáng)調(diào)了保險事故的定義。根據(jù)我們前文對初次罹患的解釋，我們就可以知道，如果客戶得了乳腺癌，做過手術(shù)，再次購買保險，不如實(shí)告知，準(zhǔn)備冒險利用不可抗辯條款，即使合同生效兩年之后，如果將來是屬于原來的癌癥復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，都是得不到理賠的，原因是不屬于初次罹患，就不屬于保險事故。如果罹患的是新發(fā)的重大疾病，是可以得到理賠的。我們要強(qiáng)調(diào)的是，復(fù)發(fā)的概率肯定是超過新發(fā)的，就帶來了被沒收保費(fèi)的風(fēng)險。）

《中國保險報》的公眾號在2017年12月22日登載了一個案例，也討論了不可抗辯條款的問題。一個保險公司的女性代理人，2014年9月體檢發(fā)現(xiàn)乳腺增生，2015年5月從所服務(wù)的公司購買了200萬保額的重大疾病保險，同年9月就醫(yī)發(fā)現(xiàn)屬于乳腺癌，開始化療，11月去世。

2015年12月1日，家屬申請理賠，保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)有不如實(shí)告知的情況，2016年1月20日做出拒絕賠付的決定，拒賠通知書同年3月底才送達(dá)客戶配偶。家屬起訴到法院，一審敗訴，二審勝訴，法院判決保險公司賠付。判決理由是保險公司在查明帶病投保事實(shí)后，沒有在30日內(nèi)行使合同解除權(quán)，等于自動放棄，要承擔(dān)不利后果。

法律的問題比較生澀，但是我們既然選擇了這條道路，就要與時俱進(jìn)，迎難而上，一起努力學(xué)習(xí)法律知識，更好地服務(wù)客戶。我本人也沒有學(xué)過法律，但是我相信，只要愿意，只要努力，借助網(wǎng)絡(luò)資源，學(xué)習(xí)法院判決的案例，我們這些外行也是可以慢慢搞明白的。今天的專題就到這里，謝謝大家。

THE END

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【總編：劉佳】

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