2025年2月27日，《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠脈綜合征指南》在國際權威醫學期刊

Circulation

JACC

自《2013 ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南》和《2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南》發布以來已超過十年。此次新指南首次將STEMI和NSTE-ACS結合發布，并將焦點縮小至特定的1型心肌梗死。全面闡述了急性冠脈綜合征(ACS)的管理策略，涵蓋定義、分類、評估、治療、并發癥處理及出院后管理等內容。

ACS的定義與分類

ACS通常由不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引起，導致部分或完全冠脈血栓和/或微血栓形成，從而減少心肌血流并引起心肌缺血。ACS主要包括STEMI、不穩定型心絞痛和NSTEMI，后兩者統稱為NSTE-ACS。

新指南提出了ACS患者管理的九大核心要點

01

抗血小板治療策略

推薦所有ACS患者進行雙聯抗血小板治療(DAPT)。對接受PCI的NSTE-ACS和STEMI患者，替格瑞洛或普拉格雷優于氯吡格雷。對計劃進行侵入性治療且血管造影時間>24小時的NSTE-ACS患者，可考慮使用氯吡格雷或替格瑞洛預處理，降低主要不良心血管事件風險。

02

DAPT治療持續時間與策略

對無高出血風險的ACS患者，默認DAPT策略為阿司匹林聯合P2Y12抑制劑治療至少12個月。針對接受PCI的ACS患者，有三種降低出血風險的策略：

• 對胃腸道出血風險患者，推薦質子泵抑制劑治療。

• 對耐受替格瑞洛DAPT治療的患者，建議PCI后≥1個月轉為替格瑞洛單藥治療。

• 需長期抗凝治療的患者，建議PCI后1-4周停用阿司匹林，繼續P2Y12抑制劑(首選氯吡格雷)治療。

無需口服抗凝治療患者的P2Y12抑制劑初始選擇

03

降脂治療

推薦所有ACS患者接受高強度他汀類藥物治療，可同時啟用依折麥布。對已接受最大耐受劑量他汀類藥物但LDL-C≥70mg/dL(1.8mmol/L)的患者，建議非他汀類藥物治療(依折麥布、依洛尤單抗、阿利西尤單抗、英克司蘭或貝派地酸)。對已接受最大耐受劑量他汀類藥物但LDL-C在55-<70mg/dL(1.4-<1.8mmol/L)的高危患者，可考慮進一步強化降脂治療。

ACS患者降脂治療的管理

04

NSTE-ACS的侵入性策略

對缺血事件中高風險NSTE-ACS患者，推薦住院期間采用侵入性方法進行血運重建，降低主要不良心血管事件風險。對缺血事件低風險者，推薦常規侵入性或選擇性侵入性策略并進一步風險分層，確定需要血運重建的患者。

NSTE-ACS患者常規侵襲與選擇性侵襲策略的選擇

NSTE-ACS患者侵入策略的篩選和時機選擇

05

PCI手術策略

對進行PCI的ACS患者，推薦兩種策略：

• 橈動脈入路優于股動脈入路，可降低出血、血管并發癥和死亡風險。

• 對合并復雜冠脈病變的ACS患者，推薦使用血管內成像指導PCI。

06

完全血運重建策略

推薦STEMI和NSTE-ACS患者完全血運重建。對合并多支血管疾病的NSTE-ACS患者，應根據冠脈病變復雜程度和合并癥選擇合適的血運重建方法(冠脈搭橋或多支血管PCI)。STEMI患者的非罪犯血管PCI可同期單次或分期進行，但傾向于同期單次PCI。對合并心源性休克的ACS患者，應急診重建罪犯血管，但不推薦常規對非梗死相關動脈同期PCI。

07

心源性休克的機械輔助裝置應用

對部分急性心肌梗死相關心源性休克患者，使用微軸流泵可能合理，但需注意其并發癥風險(出血、肢體缺血和腎衰竭)高于常規治療。應密切關注血管通路和撤機問題，平衡獲益與風險。

急性心肌梗死機械并發癥風險

08

貧血管理

對合并急性或慢性貧血且無活動性出血的ACS患者，通過紅細胞輸注將血紅蛋白維持在10g/dL可能合理。

09

出院后二級預防

出院后應將重點放在二級預防上。建議調整或起始降脂治療后4-8周進行空腹血脂檢測，并轉診至心臟康復中心。對無法或不愿參加中心康復的患者，可選擇家庭康復方案。

心臟康復的核心組成部分

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本文翻譯來源：

2025 Guideline for Acute Coronary Syndromes - Professional Heart Daily | American Heart Association

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