乳腺癌是常見的高發病率腫瘤，隨著醫療技術的進步，乳腺癌的治療療效逐步提升，5年生存率達到了90%左右。乳腺癌的治療需要根據分期，分子分型來制定治療方案。因此，掌握乳腺癌的TNM分期、預后分期以及分子分型能夠幫助我們更好的制定治療計劃。

乳腺癌TNM分期（AJCC 第八版）

原發腫瘤（T）分期

Tx

原發腫瘤無法評估

T0

無原發腫瘤的證據

Tis

DCIS

導管原位癌

Paget

乳頭Paget病與乳腺實質中潛在的浸潤性癌和/或原位癌（DCIS）無關。與乳頭Paget病相關的乳腺實質癌是根據實質癌的大小和特征進行分類的，但應注明Paget病的存在

T1

最大徑≤20mm

T1mi

最大徑≤1mm

T1a

1mm＜最大徑≤5mm

T1b

5mm＜最大徑≤10mm

T1c

10mm＜最大徑≤20mm

T2

20mm＜最大徑≤50mm

T3

最大徑＞50mm

T4

不論大小，原發腫瘤侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或皮膚結節）；單純侵犯真皮不算T4

T4a

侵犯胸壁 ；胸肌侵犯或黏連但并沒有侵犯胸壁結構不算T4

T4b

皮膚潰瘍和/或衛星結節和/或水腫（包括橘皮樣改變），且不符合炎性乳腺癌的標準

T4c

T4a+T4b

T4d

炎性乳腺癌

區域淋巴結（N）分期：臨床分期（cN）

cNx

區域淋巴結無法評估

cN0

無區域淋巴結轉移（影像或臨床體檢）

cN1

同側腋窩Ⅰ～Ⅱ站淋巴結轉移，可活動

cN1mi

微轉移(0.2mm＜N≤2.0mm)

cN2

同側腋窩第Ⅰ～Ⅱ站淋巴結轉移，固定或融合；臨床發現的同側內乳淋巴結轉移但無腋窩淋巴結轉移的證據

cN 2a

同側腋窩第Ⅰ～Ⅱ站淋巴結轉移，固定或融合

cN2b

臨床發現的同側內乳淋巴結轉移但無腋窩淋巴結轉移的證據

cN3

同側鎖骨下區（腋窩第Ⅲ站）淋巴結轉移伴/不伴腋窩第Ⅰ～Ⅱ站淋巴結轉移；

或臨床發現的同側內乳淋巴結+同側腋窩淋巴結轉移；

或同側鎖骨上區淋巴結轉移伴/不伴腋窩或內乳淋巴結轉移

cN3a

同側鎖骨下區淋巴結轉移

cN 3b

同側內乳淋巴結 +同側腋窩 淋巴結轉移

cN3c

同側鎖骨上區淋巴結轉移

區域淋巴結（N）分期：病理分期（pN）

pNx

區域淋巴結無法評估

pN0

無區域淋巴結轉移，或僅有ITC

pN （i+）

僅有ITCs（腫瘤灶≤0.2mm）

pN0 mol+）

RT-PCR檢測陽性；無ITCs

pN1

微轉移；或腋窩淋巴結1～3枚轉移；和/或同側內乳淋巴結臨床陰性但前哨淋巴結活檢顯示為微轉移或宏轉移

pN1mi

微轉移（200個細胞，0.2mm＜淋巴結≤2mm）

pN1a

腋窩淋巴結1～3枚陽性（至少1枚淋巴結＞2mm）

pN1b

同側內乳淋巴結轉移，除外ITCs

pN1c

pN1a+pN1b

pN2

腋窩淋巴結4～9枚轉移；

或影像學檢查顯示同側內乳淋巴結陽性，且腋窩淋巴結病理學檢查為陰性

pN2a

腋窩淋巴結4～9枚轉移（至少1枚＞2mm）

pN2b

臨床上發現同側內乳淋巴結轉移，且腋窩淋巴結病理學檢查為陰性

pN3

腋窩淋巴結≥10枚轉移；或鎖骨下區淋巴結轉移（腋窩第Ⅲ站）；或影像學檢查示內乳淋巴結陽性，且腋窩Ⅰ～Ⅱ站淋巴結≥1枚陽性；或腋窩淋巴結＞3枚陽性，且同側內乳淋巴結臨床陰性但前哨淋巴結活檢證實為微轉移或宏轉移；或同側鎖骨上淋巴結轉移

pN3a

腋窩淋巴結≥10枚轉移（至少1枚＞2mm）；或同側鎖骨下區（腋窩第Ⅲ站）淋巴結轉移

pN3b

pN1a或pN2a，且cN2b（影像學檢查示內乳淋巴結陽性）；或pN2a，且pN1b

pN3c

同側鎖骨上區淋巴結轉移

遠處轉移（M）分期

M0

無遠處轉移的臨床或影像學證據

cM0（i+）

無遠處轉移的臨床或影像學證據，患者無轉移的癥狀和體征，但是通過顯微鏡或分子檢測技術在循環血液、骨髓、或其他非區域淋巴結檢測到腫瘤細胞或≤0.2mm細胞簇。

cM1

臨床或影像學檢查檢測到遠處轉移

pM1

任何組織學證實的遠處器官的轉移；或非區域淋巴結轉移，＞0.2mm

1. T1包括T1mi。

2. T0和T1期腫瘤伴淋巴結微轉移(N1mi)分期為IB期。

3. T2、T3和T4腫瘤伴淋巴結微轉移(N1mi)分期采用N1類別。

4. M0包括M0(i +)。

5. 不存在pM0；任何M0均指臨床上的。

6. 如果患者在新輔助全身治療前為M1，則該分期被認為是IV期，并且無論

對新輔助治療的反應如何，始終為IV期。

7. 如果術后影像學檢查發現存在遠處轉移，只要這些檢查是在診斷后4個

月內且無疾病進展的情況下進行的，并且患者也未進行過新輔助治療，則分期可以發生改變。

8.分別用“c”代表臨床分期，“p”代表病理分期。新輔助治療后的分期應在T和N分類前面加上“yc”或“yp”前綴。如果新輔助治療后達到病理學完全緩解(pCR)時，則沒有相應的解剖分期分組（例如ypT0ypN0 cM0）。

9.孤立腫瘤細胞群（isolated tumor cells，ITCs）被定義為小細胞群不超過0.2mm，或者單一腫瘤細胞，或者一群少于200個癌細胞在一個單一的組織橫截面。ITCs可以采用常規組織學和IHC檢測出。只包括ITCs的淋巴結應該分為N0。

01

乳腺癌解剖學分期

總分期

T

N

M

0期

Tis

N0

M0

ⅠA期

T1

N0

M0

ⅠB期

T0

N1mi

M0

T1

N1mi

M0

ⅡA期

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

ⅡB期

T2

N1

M0

T3

N0

M0

ⅢA期

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

ⅢB期

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

ⅢC期

任何T

N3

M0

Ⅳ期

任何T

任何N

M1

組織學分級(G)

所有浸潤性乳腺癌均應進行組織學分級。推薦使用諾丁漢聯合組織學分級（Nottingham modification of the SBR grading system），并由美國病理協會規定使用（見www.cap.org）。腫瘤分級由形態學特征（腺管形成的程度、核多形性和核分裂計數）評估決定，每項評分從1（良好）至3（差），并將所有三個類別的評分相加。

將3-5分的綜合評分定為1級；

6-7分的綜合評分為2級；

8-9分的綜合評分為3級。

不鼓勵單獨使用主觀分級。

侵襲性癌癥（Nottingham modification of the SBR grading system）

GX 分級無法評估

G1 組織學分級綜合評分為低（預后好）；SBR評分為3-5分

G2 組織學分級綜合評分為中（預后中）；SBR評分為6-7分

G3 組織學分級綜合評分為高（預后差）；SBR評分為8-9分

導管原位癌：核分級

導管原位癌應采用的分級為核分級（www.cap.org)

GX 分級無法評估

G1 低分化

G2 中分化

G3 高分化

乳腺癌組織病理學類型

組織病理學類型-WHO分類第5版(2019)

原位癌

導管原位癌(DCIS)（低分化、中分化和高分化）

原位乳頭狀腫瘤（乳頭狀DCIS、囊性乳頭狀癌、原位實性乳頭狀癌）

浸潤性癌

非特殊類型的浸潤性乳腺癌（導管和其他特殊模式）

微浸潤癌

浸潤性小葉癌

小管癌

篩狀癌

黏液癌

粘液性囊腺癌

浸潤性微乳頭狀癌

浸潤性乳頭狀癌

浸潤性實性乳頭狀癌

大汗腺分化癌

化生性癌（梭形細胞、鱗狀、異源分化、低度惡性腺鱗癌、低度惡性纖維瘤樣和混合性化生性）

神經內分泌腫瘤(NET)

神經內分泌癌(NEC)

唾液腺型（腺泡細胞、腺樣囊性、分泌性、粘液表皮樣、多形腺癌）

極性相反的高細胞癌

預后好的組織學類型

管狀癌

篩狀癌

粘液癌

腺樣囊性

低級別腺鱗癌化生性癌

低級別纖維瘤樣化生癌

02

乳腺癌臨床預后分期

臨床預后分期適用于對所有的乳腺癌患者的臨床分類和分期。它基于病史、體格檢查、進行的所有影像學檢查（非臨床分期所需）和相關活檢，采用臨床腫瘤(T)、淋巴結(N)和轉移(M)信息。基因組信息不包括在臨床預后分期中，因為使用這些工具獲取的手術病理信息對于確定預后是必不可少的。

注釋：

1. 由于N1mi分類需要對完整的淋巴結進行評價，并且不能根據FNA或空芯針穿刺活檢進行分類，因此使用N1mi用于臨床預后分期僅在當臨床分期是基于切除的是淋巴結而不是切除原發腫瘤的情況下時，例如在接受新輔助化療或內分泌治療之前進行前哨淋巴結活檢的情況。

2. 對于淋巴結受累但無原發性腫瘤證據（例如T0 N1等）或乳腺導管原位癌（例如Tis N1等）的病例，應將淋巴結中腫瘤的分級、HER2、ER和PR信息用于分期分組。

3. 對于根據2013年ASCO/CAP HER2檢測指南通過ISH（FISH或CISH）檢測HER2為“不確定”的病例，應在臨床預后分期分組中使用HER2“陰性”類別。

4. 這些預后分期分組的預后價值是基于已采用且大部分接受了適當內分泌治療和/或全身化療（包括抗HER2治療）的乳腺癌患者人群。

03

乳腺癌病理預后分期

病理預后分期適用于以手術作為初始治療的乳腺癌患者。它包括用于臨床分期的所有信息及術中發現和手術標本的病理信息。病理預后分期不適用于手術切除前接受全身治療或放療的患者（新輔助治療）。

注釋：

1. 對于淋巴結受累但無原發性腫瘤證據（例如T0 N1等）或乳腺導管原位癌（例如Tis N1等）的病例，應使用淋巴結中腫瘤的分級、HER2、ER和PR信息進行分期分組。

2. 對于根據2013年ASCO/CAP HER2檢測指南通過ISH（FISH或CISH）檢測確定HER2為“不確定”的病例，應在病理預后分期分組中使用HER2“陰性”類別。

3. 這些預后分期分組的預后價值是基于已采用且大部分接受適當內分泌治療和/或全身化療（包括抗HER2治療）治療的乳腺癌患者人群。

04

病理預后分期的基因組信息

當Oncotype DX分數小于11時

注釋：

1. 病理預后分期不需要獲取基因組信息。然而，可進行基因組分析以確定適當的治療。如果在HER2陰性和ER陽性的T1N0M0或T2N0M0癌癥病例中進行OncotypeDx?檢測，并且復發評分小于11，則該病例應被定義為病理學預后分期分組為IA期。

2. 如果未進行OncotypeDx?，或者如果進行了OncotypeDx?檢測，但無法獲取評分，或者對于T1–2 N0 M0 HER2陰性、ER陽性癌癥患者，OncotypeDx?評分≥11，則根據上述解剖和生物標志物類別確定預后分期分組。

3. OncotypeDx?是唯一可用于病理預后分期的多基因檢測，因為前瞻性I級數據支持將其用于評分小于11的患者。分期系統的未來更新可能包括基于當時可用的證據，使用其他多基因檢測的結果，將患者隊列進行預后分期分組。在此分期表中納入或排除基因組分析并不表示認可任何特定分析，也不應根據治療時可用的證據限制任何基因組分析的適當臨床應用。

浸潤性乳腺癌分子分型

Ki67增殖指數檢測

PD-L1免疫組化檢測

對于乳腺癌的分子分型，乳腺癌CSCO指南在閾值區分方面與乳腺癌CACA-CBCS和CMA-CSOBO略有不同。

乳腺癌CSCO指南分子分型

注釋：

專家普遍認同PR是重要的乳腺癌預后指標，建議將PR20%陽性作為Luminal A型和Luminal B型的臨界值。

應對所有乳腺浸潤性癌病例進行K-67的檢測，并對癌細胞核中陽性染色細胞占比進行報告，陽性定義為浸潤癌細胞核任何程度的棕色染色。2021年“乳腺癌Ki-67國際工作組評估指南”推薦采用標準化“打字機”視覺評估法進行判讀，要有嚴格的質量評估保證和質控體系，確保分析的有效性，并指出當Ki-67表達水平≤5%或≥30%時，可指導患者的臨床治療決策及預測作用。

end

參考資料

1. 乳腺癌NCCN治療指南

2. 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會（CACA-CBCS），中華醫學會腫瘤學分會乳腺腫瘤學組（CMA-CSO-BO），2024乳腺癌診治指南與規范

3. 2024CSCO乳腺癌診療指南

4. 復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺腫瘤診療規范

5. 部分參考www.springer.com

6. 部分資料源自網絡，僅供學術交流使用